Controversias:

Esteroides y desparasitación ¿una estrategia válida para todos los pacientes?

Autor principal:  

Adriana Patricia Beltrán Dussán, MD

Juliana Marcela Bustamante Trespalacios, MD

Mauricio Múnera García, MD

Santiago Orozco Montoya, MD

Residentes de Medicina Interna, UdeA.

Editor:

Julián Humberto Ramírez Urrea

Internista Hospital Universitario San Vicente Fundación

Profesor Departamento de Medicina Interna, UdeA

Viñeta clínica.  Hombre de 67 años, proveniente de un área rural dispersa y que se desempeña como agricultor. Consulta por cuadro clínico de varios días de disnea de pequeños esfuerzos, tos con expectoración blanquecina abundante y al examen físico con sibilancias. Antecedentes: tabaquista activo desde hace más de 20 años.

Después de los estudios iniciales, se plantea como impresión diagnóstica una exacerbación no infecciosa de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y como parte del tratamiento inicial se le ordena prednisolona 40 mg diarios. No obstante, tienes en mente que algunos pacientes que reciben esteroides podrían necesitar desparasitación. ¿Qué hacer en este caso?

¿Cuál es la relación entre el uso de esteroides y las parasitosis intestinales? El uso de los glucocorticoides tiene múltiples efectos sobre la fisiología corporal y muchos de ellos son benéficos en distintas patologías que requieren regulación de la inflamación o atenuación de la respuesta inmunitaria, como el asma bronquial, la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedades autoinmunes, como lupus eritematoso sistémico, entre otras.

A pesar de esto, el uso de glucocorticoides orales está asociado con un mayor riesgo de infecciones bacterianas, fúngicas y virales, incluyendo tuberculosis, estrongiloidiasis y reactivación del virus de hepatitis B y C. Existen diferentes guías de práctica clínica que permiten definir la necesidad de profilaxis antimicrobiana en pacientes en tratamiento con esteroides de forma prolongada, principalmente para evitar reactivación de tuberculosis o infección por Pneumocystis jirovecii. A pesar de esto, no hay un consenso acerca de cómo proceder para mitigar el riesgo de estrongiloidiasis (1).

Con la acción de los corticoides sobre la respuesta inmune Th2, se produce apoptosis y disfunción de células T, alterando la secreción de citoquinas como IL-4, 5 y 13 que finalmente se traducirá en falta de activación de mastocitos, eosinófilos y células B, perdiendo protección contra el parásito (2).

Se ha especulado que el tratamiento con glucocorticoides actuaría en los receptores de "ecdysteroids" en los órganos reproductivos del parásito, promoviendo el proceso de transformación de huevos y larvas rabditiformes a filariformes, contribuyendo con la diseminación e hiperinfección (3).

¿Qué es la estrongiloidiasis? Strongyloides stercoralis es un nemátodo intestinal endémico de África subsahariana, sureste de Asia y América Latina. En Colombia, la prevalencia es alta como se representa en la figura 1. Este helminto, tiene un ciclo parasitario complejo que puede causar una autoinfección prolongada en su hospedero. Muchos individuos crónicamente infectados son asintomáticos o exhiben sutiles manifestaciones: subcutáneas (larva currens), pulmonares (tos), gastrointestinales (distensión abdominal, anorexia).

Bajo algunas condiciones, Strongyloides stercoralis puede desencadenar una condición conocida como "síndrome de hiperinfección" que se refiere a un incremento del ciclo de autoinfección por larvas filariformes. Esta forma grave de la enfermedad se encuentra asociada a inmunosupresión y enfermedades debilitantes. En los países desarrollados, el principal factor asociado a hiperinfección o estrongiloidiasis diseminada es el uso de la terapia esteroidea (4).

Se conoce que el síndrome de hiperinfección puede ocurrir independientemente de la dosis, la duración y la ruta de administración de esteroides, inclusive con ciclos cortos (6-17 días) de esteroides y también en pacientes inmunocompetentes, sin otras condiciones de supresión inmunológica y podría incluso llegar a causar la muerte (5). Según estudios anteriores al año 2000, la mortalidad reportada con esta diseminación varía entre el 15 y el 87% (6). 

Tomado de: PLoS Negl Trop Dis. 2013 Jul 11;7(7):e2288.

¿Qué evidencia existe para tomar la decisión de desparasitar a los pacientes que van a estar expuestos a esteroides? Publicaciones no experimentales  representan la principal evidencia frente al tema del uso de los esteroides y la profilaxis con antiparasitarios. Inicialmente los reportes de casos, en los que se comenzó por determinar causas de muerte por hiperinfección parasitaria en pacientes inmunosuprimidos, encontró como factor común, el uso de esteroides (9, 10 11, 12).  El fenómeno anterior, llevó a indagar si el uso de esteroides era o no, una variable independiente en estudios observacionales. En la tabla 1 se resumen los estudios más relevantes.

En el año 2013, Buonfrate et al publicó una revisión sistemática de reportes de caso de estrongiloidiasis graves donde fueron analizados 244 casos. En ella, los esteroides representaron el principal desencadenante que predispone a síndrome de hiperinfección y estrongiloidiasis severa (67% de casos). El diagnóstico fue obtenido por examen microscópico en 100% de los casos y solo a unos pocos pacientes, se les realizó serología (6.5%).  Los autores concluyen que un tamizaje apropiado es mandatorio en pacientes de alto riesgo, en especial a candidatos a terapia inmunosupresora o que viven/han vivido en países endémico; el tratamiento presuntivo podría estar justificado y la ivermectina es el tratamiento estándar, aunque su dosis óptima no está claramente definida (13). 

Tabla 1. Estudios observacionales riesgo de infección por S. stercolaris

Existe otra revisión sistemática extensa realizada por Santiago M, Leitão B (14) que incluyó estudios desde 1966 hasta 2008 sobre pacientes reumatológicos con síndrome de hiperinfección; además de no encontrar estudios restringidos a este tipo de población, el autor encontró 2 estudios publicados sobre profilaxis en otro tipo de pacientes inmunodeprimidos y 13 estudios comparando diferentes terapias disponibles. Concluyó que no hay un antihelmíntico de elección que sea superior en efectividad, pero que la dosis de ivermectina de 200 ug/kg/día por 2 días y repetido a las 2 semanas era razonable. El tratamiento profiláctico, podría ser repetido cada 6 meses.

En un reporte de caso publicado en The Journal of Heart and Lung Transplantation, los autores consideran que terapia profiláctica mensual sería adecuada para pacientes con alto riesgo de infección como lo son aquellos residentes en áreas endémicas, inmunocomprometidos, transplantados y aquellos que por su ocupación estén en contacto permanente con jardines y áreas tropicales como militares y quienes practican deportes al aire libre (12).

Por todo lo anterior, en pacientes que van a recibir tratamiento prolongado con esteroides o altas dosis y que residan en áreas endémicas, los expertos consideran que realizar el tamizaje para prevenir síndrome de hiperinfección es razonable; entre las pruebas disponibles (examen de heces, diagnóstico molecular y serologías), la prueba de mayor rendimiento es la serología IgG para Strongyloides. Por aspectos financieros, de disponibilidad y de tiempo, es válido realizar tratamiento preventivo con ivermectina o albendazol sin realizar pruebas cada que el paciente vaya a estar expuesto al uso de estos medicamentos.

Mensajes para llevar a casa.

• Colombia y América Latina son áreas de alta endemicidad para infección por Strongyloides stercoralis y muchos de los afectados son asintomáticos. El uso de esteroides puede precipitar el síndrome de hiperinfección, que genera alta mortalidad y complicaciones si no se detecta y trata oportunamente.

• De acuerdo con la evidencia disponible, el grupo de pacientes que se beneficiarían de una búsqueda activa y tratamiento preventivo de esta parasitosis son: aquellos que recibirán ciclos prolongados de esteroides (6 a 17 días) a dosis equivalentes de prednisolona ³30mg/día o quienes padezcan otras condiciones como neoplasias hematológicas, VIH,  síndrome nefrótico y trasplantados.

• No hay suficiente evidencia para el paciente con enfermedad autoinmune únicamente, pero muchos serán tratados con esteroides y otros inmunosupresores donde se recomienda la profilaxis (poca evidencia clínica)

• Dado que Colombia es un país de alta endemicidad, se sugiere repetir terapia cada 6 meses (poca evidencia clínica).

• Aunque la estrategia de identificar a los infectados con pruebas serológicas parece ser la más adecuada, por razones económicas y logísticas para los pacientes seleccionados es mejor brindar tratamiento antihelmíntico presuntivo.

• El tratamiento de elección es la ivermectina 200 mcg/kg/día por 2 días consecutivos como profilaxis de la hiperinfección por S. stercoralis. Como alternativa se sugiere albendazol 400 mg/ día por cinco días.

• En pacientes que van a recibir pulsos de esteroides por pocos días como en aquellos con enfermedades reumatológicas, no hay evidencia que demuestre que deba desparasitarse previamente; sin embargo, dado que vivimos en zona endémica, que las dosis de esteroide son elevadas y que el tratamiento es en general inocuo, los expertos recomiendan la profilaxis parasitaria.

Viñeta clínica: desenlace.  El médico, decide realizarle al paciente un estudio de materia fecal dado que es el tercer episodio de exacerbación del año en que este recibe esteroides; además, el paciente procede de área rural y al ahondar en el interrogatorio refiere pérdida subjetiva de peso y episodios intermitentes de diarrea.  El examen de materia fecal reporta larvas de Strongyloides y la radiografía de tórax tenía infiltrados intersticiales bilaterales.

El médico decide tratar con ivermectina de manera ambulatoria, da instrucciones sobre signos de alarma para reconsultar.  El paciente ha asistido a controles y lleva un año sin nuevas exacerbaciones.

Referencias:

Además de las lecturas recomendadas, se han empleado las siguientes referencias:

1. Neva, F.A., 1986. Biology and immunology of human strongyloidiasis. J. Infect. Dis. 153, 397—406.

2. Luis A. Marcos & Angélica Terashima & Marco Canales & Eduardo Gotuzzo. Update on Strongyloidiasis in the Immunocompromised Host.  Curr Infect Dis Rep (2011) 13:35–46.

3. Genta RM. Dysregulation of strongyloidiasis: a new hypothesis. Clin Microbiol Rev.1992; 5:345 55.

4. Mejia R., Nutman T., 2012. Screening, prevention, and treatment for hyperinfection syndrome and disseminated infections caused by Strongyloides stercoralis.  Curr Opin Infect Dis. 25, 458–463.

5. Caplan A., Fett N. et al, 2012. Prevention and management of glucocorticoid-induced side effects: A comprehensive review.  J Am Acad Dermatol 76, 191-8.

6. Vadlamudi, R.S., Chi, D.S., Krishnaswamy, G., 2006. Intestinal strongyloidiasis and hyperinfection syndrome. Clin. Mol. Allergy 30, 4—8.

7. Davidson RA, Fletcher RH, Chapman LE. Risk factors for strongyloidiasis. A case-control study. Arch Intern Med 1984; 144: 321–324.

8. Nucci M, Portugal R, Pulcheri W et al. Strongyloidiasis in patients with hematologic malignancies. Clin Infect Dis 1995; 21: 675–677.

9. Wehner JH, Kirsch CM. Pulmonary manifestations of strongyloidiasis. Semin Respir Infect 1997; 12:122–9. 45.

10. Igra-Siegman Y, Kapila R, Sen P, Kaminski ZC, Louria DB. Syndrome of hyperinfection with Strongyloides stercoralis. Rev Infect Dis 1981; 3: 397–407

11. Berk SL, Verghese A, Alvarez S, Hall K, Smith B. Clinical and epidemiologic features of strongyloidiasis. A prospective study in rural Tennessee. Arch Intern Med 1987; 147:1257–61.

12. Hicham Ziad El Masry. Fatal Stongyloides Hyperinfection in Heart Transplantation. The Journal of Heart and Lung Transplantation 1981; 33: 11

13. Buonfrate, D. et al. Severe strongyloidiasis: a systematic review of case reports. BMC Infectious Diseases 2013, 13:78.

14. M, Santiago; B, Leitão. Prevention of strongyloides hyperinfection syndrome: a rheumatological point of view. Eur J Intern Med. 2009;20:744–8. 

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