Perlas clínicas: Cinco patrones radiológicos claves en neumonía adquirida en la comunidad

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Los objetivos de esta lectura serán:

• Identificar los diferentes patrones de imagen que se presentan en la neumonía adquirida en la comunidad, en relación con su fisiopatología y posible agente causal.

 

 

 

Perlas clínicas:

Cinco patrones radiológicos claves en neumonía adquirida en la comunidad

Autores:

Santiago Orozco Montoya. Residente de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia.

¿Qué es importante leer antes de repasar este capítulo?

Para comprender mejor este texto se sugiere recordar la apariencia habitual de la radiografía de tórax, las etiologías bacterianas más frecuentes de la neumonía adquirida en la comunidad y sus principales manifestaciones clínicas. Se recomienda revisar el texto recientemente publicado, Perlas clínicas: Neumonía Adquirida en la Comunidad.

 

Viñeta clínica

Paciente masculino de 66 años con antecedente de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, quien consulta al servicio de urgencias por cuadro clínico de cinco días de malestar general, fiebre objetiva, escalofríos, tos y esputo purulento. Al examen físico se le encuentra taquicárdico, taquipneico y febril con saturación de oxígeno en el límite inferior de lo normal; presenta disminución de los ruidos respiratorios en el campo pulmonar derecho sin sobreagregados. Se le solicita una radiografía de tórax donde el hallazgo principal es una imagen nodular en región apical derecha. Con esto: ¿Qué se puede interpretar de ese hallazgo radiológico con el contexto clínico? ¿Cuál es el diagnóstico y la conducta más adecuada?

Desarrollo

¿Qué caracteriza a la neumonía en el paciente inmunocompetente?

La neumonía se define como una inflamación aguda del tracto respiratorio inferior y del parénquima pulmonar que genera un síndrome clínico caracterizado por síntomas sistémicos como fiebre, tos con expectoración, esputo purulento, disnea y debilidad. Todos estos cambios producen un grupo de alteraciones en la apariencia de una radiografía de tórax, y que pueden ser clasificadas en cinco patrones típicos. Lo anterior únicamente aplica para pacientes inmunocompetentes en el contexto ambulatorio, ya que otras poblaciones como los inmunosuprimidos y quienes tienen neumonías asociadas con el cuidado de la salud no presentan en la mayoría de las veces estos patrones radiológicos, lo que principalmente tiene que ver con los mecanismos fisiopatológicos que difieren para cada uno de los contextos.

¿Cuál es el papel de la radiografía de tórax en el paciente inmunocompetente con sospecha de neumonía?

La radiografía de tórax es la ayuda diagnóstica principal para la aproximación clínica del paciente con sospecha de neumonía. Como herramienta es muy útil debido a su amplia disponibilidad y la relativa facilidad de obtenerla en contextos clínicos en los que otras imágenes de mayor detalle no están disponibles o no se puede transportar al paciente para ello; además de su relativamente alta sensibilidad y baja dosis de radiación. En neumonía adquirida en la comunidad la radiografía de tórax tiene una concordancia inter observador entre el 80-90 %, lo que permite que su lectura sea equiparable y sus hallazgos más fáciles de identificar. Sin embargo, esta precisión es menor cuando hay otras patologías concomitantes como Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) o falla cardiaca.

En algunas series de casos, se ha descrito que la aparición de anormalidades radiológicas en el transcurso de una neumonía pudiera ser tan temprana como hasta 12 horas después del inicio de los síntomas. También se conoce que la deshidratación y la inmunosupresión pueden hacer que los hallazgos imagenológicos aparezcan de forma tardía, y algunos autores en estas situaciones propenden por la realización de controles de imagen hasta 48 horas después del inicio de los síntomas. Otro aspecto importante por esclarecer son las indicaciones de la radiografía de tórax de control, definidas por distintas guías internacionales en el tratamiento de neumonía (ver Tabla 1). Cabe aclarar que la recuperación clínica y la normalización de la radiografía de tórax no van de la mano, así hasta un 50 % de pacientes con neumonía se recuperan clínicamente antes de la primera semana de tratamiento y menos del 25% mostrarán resolución radiográfica. Se estima que el tiempo de recuperación completa de una neumonía neumocócica puede ser entre tres a cinco meses mientras que la neumonía por Legionella puede tardar hasta seis meses.

Recomendaciones acerca de la realización de radiografías de control en neumonía
Repetir la radiografía de tórax luego de seis semanas desde el inicio de la neumonía en las siguientes tres situaciones:
Pacientes con signos y síntomas persistentes
Pacientes mayores de 50 años
Fumadores

Tabla 1. Recomendaciones acerca de la realización de radiografías de control en neumonía. Adaptación propia de Reynolds JH, Banerjee AK. Imaging pneumonia in immunocompetent and immunocompromised individuals. Curr Opin Pulm Med. 2012; 18 (3):194–201.

¿Cuáles son los cinco patrones radiológicos que se presentan en la neumonía adquirida en la comunidad y cómo se diferencian?

Los cinco patrones son: neumonía lobar, bronconeumonía, neumonía intersticial, neumonía redonda y neumonía por aspiración. Los dos últimos, de acuerdo con varios autores, son los menos frecuentes de todos, pero igualmente importantes a la hora de hacer un buen diagnóstico diferencial. Los describimos a continuación:

• Neumonía lobar: Corresponde a una opacidad en la radiografía que compromete todo el espacio anatómico de un lóbulo pulmonar, y es el patrón más clásico. El agente etiológico que más se relaciona es Streptoccocus pneumoniae. Otros microorganismos que se han descrito son: bacilos gram negativos, Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila. En este escenario la infección se desarrolla en las vías aéreas más distales, y se extiende a través de otras vías respiratorias distales; de los poros de Kohn y los canales de Lambert a la región adyacente del pulmón. Debido a que las vías aéreas más grandes no están afectadas, los volúmenes del lóbulo pulmonar se mantienen y puede identificarse aire en su interior, que en la radiografía de tórax se observa como "signo del broncograma aéreo" mientras que el resto del lóbulo se observa como una opacidad homogénea que compromete completa o parcialmente uno o varios lóbulos. La consolidación es contenida por la pleura y en ocasiones puede verse limitada por una cisura, lo que se conoce como "signo del abombamiento".

• Bronconeumonía: Esta presentación ocurre cuando hay micro aspiraciones de secreciones en una tráquea colonizada. Usualmente se trata de imágenes multifocales y centradas en las vías aéreas distales. Las opacidades en la radiografía de tórax son muy heterogéneas y se distribuyen a lo largo de las vías aéreas, en ocasiones, cuando la infección avanza puede tornarse más homogéneo. Este patrón no solo se ve en neumonía adquirida en la comunidad, sino también en neumonías asociadas al ventilador o neumonías nosocomiales. Los agentes más frecuentemente relacionados son Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. Las bacterias atacan los bronquiolos terminales y respiratorios produciendo una inflamación del parénquima adyacente lo que explica la heterogeneidad y los múltiples focos observados; no es infrecuente el desarrollo de abscesos. Debido a que en las vías aéreas empieza el proceso patológico es muy infrecuente ver el "signo del broncograma aéreo".

• Neumonía intersticial: Este patrón es el más frecuentemente, identificado en las infecciones por Mycoplasma, virus y en inmunosuprimidos por Pneumocystis. En este caso el proceso patológico se caracteriza por edema e infiltrado celular inflamatorio predominante en los tejidos intersticiales dentro de la septa alveolar y el intersticio peribroncovascular, lo que lleva a fuga capilar que genera edema y/o hemorragia en el intersticio o el alvéolo. Las manifestaciones en la radiografía de tórax corresponden a un patrón reticular o reticulonodular, que es bilateral y de distribución difusa. Puede haber signos de hiperinsuflación ya que hay bronquiolitis y obstrucción de la vía aérea.

• Neumonía redonda: Esta forma de neumonía no configura una entidad fisiopatológica diferente de la neumonía lobar, ya que puede hacer parte de su evolución o comportarse de tal manera que no avanza a comprometer uno o varios lóbulos pulmonares. Desde su descripción original en 1954, se ha identificado con más frecuencia en los niños, sin ser exótica entre la población adulta. Se caracteriza por la presentación de una opacidad nodular de rápido crecimiento usualmente de forma aislada, y que para distinguirla de una neoplasia pulmonar es crucial contemplar el contexto clínico y de ser posible imágenes previas para comparar y documentar su ausencia; lo más frecuente es su rápida desaparición luego de instaurar el tratamiento antibiótico. Los agentes etiológicos con los que se relaciona son: Neumococo, H. influenzae, Legionella micdaei, fiebre Q, Rickettsia typhi.

• Neumonía por aspiración: Este patrón de imagen es secundario a la inhalación de contenido gástrico o material orofaríngeo directamente a la laringe y a la vía aérea inferior. Si el material aspirado es contenido estomacal estéril se producirá un cuadro de inflamación sin infección conocido como neumonitis. Por el contrario, si se trata de secreciones de la orofaringe, usualmente colonizadas, el cuadro desemboca en un proceso infeccioso conocido como neumonía aspirativa. Como factores predisponentes deben considerarse el sensorio comprometido, condiciones neuromusculares, alcoholismo, convulsiones o evento cerebrovascular masivo. Su aspecto en la radiografía de tórax son opacidades difusas, bilaterales y simétricas de distribución perihiliar y basal de predominio derecho. Los microorganismos asociados hacen parte de la flora bacteriana de orofaringe principalmente.

En la tabla 2 puede verse un cuadro comparativo de las características de los cinco patrones.

N. lobar Bronconeumonía Intersticial N. redonda N. aspirativa
Opacidad Homogénea Heterogénea Heterogénea Homogénea Heterogénea
Bilateral A veces No
Broncograma No No No No
Localización Cualquiera Adyacente a VA Difusa Cualquiera Bibasal y perihiliar
Agente causal Neumococo SA y PA Atípicos Neumococo Flora oral

Tabla 2. Características imagenológicas de la neumonía. *VA: Vías aéreas. **SA: Staphylococcus aureus. **PA: Pseudomonas aeruginosa. Creación del autor, basado en las referencias bibliográficas sugeridas.

 

Mensajes indispensables

• La radiografía de tórax es un instrumento fundamental en el abordaje del paciente en quien se sospecha neumonía. Su sensibilidad, facilidad de realización en comparación de otras ayudas diagnósticas y las bajas dosis de radiación la hacen una herramienta pertinente y útil con la que el médico debe estar familiarizado.
• Las radiografías de tórax de control no son de uso rutinario, por la lenta resolución imagenológica de las neumonías. La recomendación de expertos es solicitarla luego de seis semanas en pacientes en los que se sospeche neumonía de lenta resolución o la posibilidad de un diagnóstico alternativo como malignidad.
• Se recomienda que en pacientes deshidratados o inmunosuprimidos se haga una segunda radiografía de tórax luego de 48 horas si inicialmente fueron normales.
• Los cinco patrones radiológicos de neumonía adquirida en la comunidad en un paciente inmunocompetente son: neumonía lobar, bronconeumonía, neumonía intersticial, neumonía redonda y neumonía aspirativa.
• La neumonía lobar frecuentemente debida a neumococo es una opacidad homogénea delimitada por el lóbulo pulmonar y que casi siempre tiene “broncograma aéreo”.
• La bronconeumonía no se asocia con “broncograma aéreo” y se manifiesta por opacidades difusas que siguen la distribución de las vías aéreas más grandes.
• La neumonía intersticial causada por atípicos, virus o Pneumocystis se caracteriza por infiltrados reticulonodulares o reticulares bilaterales.
• La neumonía redonda es el principal diagnóstico diferencial de un nódulo pulmonar solitario, de rápida aparición, en el contexto de infección y que desaparece al poco tiempo del inicio de antibióticos.
• La neumonía por aspiración tiene lugar en circunstancias clínicas específicas como depresión del estado de conciencia o convulsiones y son opacidades de predominio parahiliar o bibasal de predominio derecho.

Viñeta clínica (desenlace)

Al paciente se le solicitaron paraclínicos iniciales de los que destacaba leucocitosis con neutrofilia, nitrógeno ureico elevado y proteína C reactiva de 6 mg/dL. Al correlacionar el hallazgo de la radiografía de tórax con la presentación clínica, se hizo el diagnóstico de neumonía redonda y en consecuencia se hospitalizó al paciente. Se le dio tratamiento con ampicilina sulbactam por siete días con mejoría completa del cuadro y a las seis semanas en consulta externa con radiografía de tórax de control se documentó la desaparición del nódulo pulmonar.

Nota

Además de las referencias bibliográficas, se sugiere revisar en estas direcciones web varias imágenes como ejemplos de los patrones radiológicos de neumonía:


https://radiopaedia.org/articles/pneumonia?lang=us
https://radiopaedia.org/articles/lobar-pneumonia
https://radiopaedia.org/articles/atypical-pneumonia?lang=us
https://radiopaedia.org/articles/bronchopneumonia
https://radiopaedia.org/articles/round-pneumonia-1?lang=us
https://radiopaedia.org/articles/aspiration-pneumonia?lang=us

Bibliografía

1. Reynolds JH, Banerjee AK. Imaging pneumonia in immunocompetent and immunocompromised individuals. Curr Opin Pulm Med. 2012; 18 (3):194–201.
2. Parsons C, Helm E. Pneumonia and acute respiratory distress syndrome. ERS Monogr. 2015; 70: 141-157.
3. Vilar J, Domingo ML, Soto C, Cogollos J. Radiology of bacterial pneumonia. EJR 2004 mar; 51: 102–113.
4. Wilkins T, Wilkins R. Clinical and Radiographic Evidence of Pneumonia. Radiologic Technology 2005; 77 (2): 106-110.
5. Ketai L, Jordan K, Busby KH. Imaging Infection. Clin Chest Med. 2015 Jun;36(2): 197-217.
6. Sharma S, Maycher B, Eschun G. Radiological imaging in pneumonia: recent innovations. Curr Opin Pulm Med. 2004; 13:159–169.
7. Jen Su K, Chung Lin J. Clinical Image: Round pneumonia. Indian J Med Res. 2015 Oct; 142: 495-496.
8. Fraquet T. Imaging of Community-acquired Pneumonia. J Thorac Imaging. 2018; 33: 282–294.

 

 

 

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  • Área de interés: Medicina Interna
  • Tipo de programa: Curso
  • Metodología: Presencial
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