Perlas clínicas: Infección diseminada por gonococo

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Los objetivos de esta lectura serán:

• Identificar la infección gonocócica diseminada como una causa común de artritis en pacientes jóvenes.
• Reconocer los factores de riesgo individuales para presentarla.
• Distinguir el tratamiento adecuado para esta infección.
• Recordar los aspectos claves de las infecciones de transmisión sexual: Tamizar para otras infecciones así transmitidas y tratar a la pareja.

 

 

 

Perlas clínicas:

Infección diseminada por gonococo

Autores:

Daniel Barrera Correa, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia

¿Qué es importante leer antes de repasar este capítulo?

Para comprender mejor este artículo se recomienda repasar los conceptos bacteriológicos básicos de N. gonorrhoeae.

Viñeta clínica

Paciente de 22 años, reside en Medellín, trabaja en un “Call center”. Tiene como antecedentes personales Lupus eritematoso sistémico diagnosticado hace 5 años. Inicialmente tuvo manifestaciones neuropsiquiátricas (depresión grave y síntomas psicóticos), musculoesqueléticas (poliartritis no erosiva), cutáneas (fotosensibilidad y úlceras orales), hematológicas (linfopenia y trombocitopenia), serológicas (ANAS 1:640 homogéneos, anticoagulante lúpico positivo, hipocomplementemia C3 y C4), hemorragia alveolar y nefritis lúpica. Tuvo varias infecciones graves en su debut, incluyendo endocarditis, neumonía asociada al ventilador y candidemia persistente manejada en unidad de cuidados intensivos (UCI). Presentó una hospitalización reciente con diagnóstico de celulitis en zona de catéter periférico. Dentro de sus antecedentes familiares se destaca que ambos padres padecen lupus. Consulta ahora al servicio de urgencias por un cuadro de 3 días de evolución de fiebre en 39°C, poliartralgias en metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y ambas muñecas, sobre todo en la derecha, intolerancia a la alimentación, esta vez sin fotosensibilidad, ni úlceras orales. Tampoco leucorrea. Al examen físico se encuentra febril, taquicárdica, sin dificultad respiratoria, sin hallazgos relevantes en el examen cardiovascular o abdominal. En el examen osteomuscular se aprecia artritis de interfalángica proximal del tercer dedo de la mano derecha con enrojecimiento de todo el dedo y la mano en su dorso, además de tenosinovitis de los flexores y extensores de la muñeca derecha que posteriormente se confirmó por ecografía (no drenables). También se hallaron dos lesiones papulares en zona distal del miembro inferior derecho, no dolorosas o pruriginosas. En los paraclínicos ordenados presentó leucocitosis, neutrofilia, proteína C reactiva (PCR) elevada, sin linfopenia. Tomaron hemocultivos y se inició tratamiento para celulitis con piperacilina/tazobactam y vancomicina. Dado el hallazgo de la tenosinovitis se interrogó por antecedentes de exposición, y manifestó que su pareja sexual había tenido en las semanas previas una leucorrea sin tratamiento.


Desarrollo

Epidemiología y factores de riesgo

El gonococo se ha descrito como agente causal del 0,6 al 2,9% de todas las artritis sépticas, sin embargo, es mucho más común en pacientes jóvenes sexualmente activos sin factores de riesgo clásicos para artritis séptica como artritis reumatoide, consumo de esteroides o material de osteosíntesis; se calcula que puede abarcar del 0,5 al 3% de todas las infecciones por N. gonorrhoeae, y tiende a ser más común en las mujeres.

Se han descrito factores de riesgo que involucran el huésped, el microorganismo y algunos tipos de enfermedades inmunes. Dentro de los primeros, es mucho más común encontrar el cuadro clínico cuando hay infección asintomática de las mucosas, y rara vez se encuentra en pacientes con uretritis o enfermedad pélvica inflamatoria. En las mujeres, la gestación, el puerperio y la menstruación parecen aumentar la disponibilidad de hierro para el microorganismo y suscitar cambios de fenotipo de colonias opacas a transparentes, las cuales parecen tener mayor capacidad de invadir la mucosa y diseminarse. Por otro lado, se ha descrito extensamente que hasta 13% de los pacientes con una infección invasiva por Neisseria. spp tienen déficit de algún componente del complemento (típicamente de los factores terminales C5-C9), y hasta el 50% de los pacientes con déficit del complemento tienen riesgo de presentar infecciones de este tipo durante su vida; es importante mencionar al lupus eritematoso sistémico como una de las causas más frecuentes de déficit de factores del complemento adquiridas.

Dentro de los factores de riesgo relacionados con el microorganismo destacan el auxotipo AHU, lo cual quiere decir que en el cultivo son esenciales para su crecimiento la arginina, hipoxantina y uracilo; la disminución de la expresión de las proteínas de opacidad OpaCEA; la expresión de la porina PorB1A y el Lípido A, los cuales disminuyen la adhesión inmune por parte del complemento y las células del sistema inmune innato; y el cambio de fase en la expresión de la proteína pillin-galactosil transferasa A que se asocia con desestabilización de las colonias y una mayor probabilidad de invadir la mucosa.

Tienen un papel menos descrito, aunque importante, los mecanismos inmunitarios en la expresión clínica de la enfermedad. En ese sentido, ha sido difícil aislar el microorganismo por los métodos tradicionales, lo cual ha empezado a cambiar gracias a la disponibilidad de las pruebas moleculares; sin embargo, se ha descrito que puede haber sinovitis persistente en la infección gonocócica diseminada aún con líquido sinovial estéril, y sinovitis recurrentes aún en ausencia de infección activa. Esto es posiblemente debido a que en la patogénesis también participa el depósito de complejos inmunes, derivado de la interacción de los anticuerpos con antígenos de la pared celular de la bacteria.

Manifestaciones clínicas

Dentro del espectro de manifestaciones clínicas producidas por la gonococcemia diseminada predominan dos cuadros clínicos: la monoartritis purulenta y el síndrome “dermatitis poliartritis” que parece ser una fase bacteriémica previa al anterior. Otras menos comunes incluyen meningitis o endocarditis.

El cuadro clínico en la infección diseminada suele iniciar con fiebre alta, escalofríos, poliartralgias aproximadamente en el 52% de los casos, sobre todo en rodillas, codos y articulaciones distales, excepto en el esqueleto axial. La tenosinovitis se presenta entre el 67-68% de los pacientes, las lesiones cutáneas en aproximadamente el 75% y usualmente se localizan en zonas acrales, tienden a incluir palmas, plantas y son pleomórficas, desde pápulas, las más comunes, entre 2 a 40 lesiones, hasta ampollas. Es importante aclarar que el líquido sinovial cuando se aspira tiende a presentar un recuento de leucocitos menor, y es muy poco frecuente que se logre obtener crecimiento del microorganismo.

Tal vez los diagnósticos diferenciales más frecuentes son artritis psoriásica y artritis reactiva, de resaltar con énfasis que este último se presenta en personas con antecedente reciente de uretritis o gastroenteritis. Ante tal duda diagnóstica, el principal elemento diferencial como ya se mencionó, es la ausencia de compromiso axial en la artritis por gonococo, además de la presencia de conjuntivitis, balanitis circinada o keratoderma blenorragicum.

Como punto de buena práctica clínica es importante destacar que siempre se debe tener presente este diagnóstico en pacientes con actividad lúpica, pues las manifestaciones pueden asemejarse y su aparición es más frecuente en esta población.

Abordaje diagnóstico

El diagnóstico se basa en la identificación del germen a través del cultivo o pruebas moleculares; de tener la facilidad y alta sospecha se deberían usar estas últimas, sin embargo, en Colombia el cultivo sigue siendo el método para la identificación.
A todo paciente con sospecha se le deberían realizar dos hemocultivos aerobios y cultivo en Thayer Martin para sitios contaminados: mucosa faríngea, vaginal, rectal u orina en hombres; combinados han demostrado sensibilidades que varían entre 4 y 70%, y se deben realizar sin importar si la persona refiere síntomas, pues es posible aislar este germen hasta en el 70% de los casos. En cuanto a las muestras del líquido sinovial también se deberían tomar, aunque más útiles en artritis purulenta, con un rendimiento de hasta 50%, y menos valiosas en el caso de la enfermedad diseminada.
El diagnóstico es definitivo si se aísla el microorganismo en muestras de sangre o líquido sinovial; probable cuando es en mucosas y hay relación epidemiológica, o si el cuadro es compatible y responde rápidamente a la terapia antibiótica dirigida.

Tratamiento

En el tratamiento inicial se recomienda la ceftriaxona 1 gr. al día, administrada de forma intravenosa o muscular, acompañada por azitromicina 1 gr. vía oral en dosis única. Se debe continuar la ceftriaxona a la misma dosis y vía hasta que hayan pasado 24-48 horas de mejoría sintomática, y luego se puede disminuir la dosis a 250 mg. al día y continuarla por 7 días si hay mejoría completa. En caso de que persistan colecciones no drenadas en la artritis purulenta se recomienda continuar el tratamiento hasta 14 días, siempre que el foco pueda ser drenado en su totalidad. El tratamiento con azitromicina puede considerarse en caso de que haya coinfección por clamidia. Si se demuestra sensibilidad, se aconseja seguir el tratamiento con doxiciclina 100 mg. cada 12 horas, ciprofloxacino 500 mg. cada 12 horas y amoxicilina 500 mg. cada 6 horas.
En pacientes alérgicos a las penicilinas se puede administrar ceftriaxona, y en quienes haya alergia a las cefalosporinas con reacción de hipersensibilidad mediada por IgE, se recomienda desensibilizar.

Otras consideraciones

Es importante recordar que quienes hayan tenido contacto sexual en los últimos 2 meses con un paciente con infección gonocócica diseminada se deberían tratar con 250 mg. de ceftriaxona y 1 gr. de azitromicina dosis única, o doxiciclina 100 mg. vía oral por una semana.
Por otro lado, en caso de recurrencia se debe sospechar una deficiencia en uno de los componentes terminales del complemento (C5-C9) y se debería hacer tamización con complemento hemolítico total (CH-50).

Viñeta Clínica (desenlace)

Se le realizó tamización para otras infecciones de transmisión sexual que resultaron negativas, por lo cual se trató con ceftriaxona y azitromicina inicialmente, con mejoría clínica al segundo día, y por tal motivo fue dada de alta con tratamiento ambulatorio. Sin embargo, a las 2 semanas siguientes consultó nuevamente por fiebre alta, artralgias en rodillas y tobillos, pápulas eritematosas en el dorso de los pies, odinofagia, y se identificó una faringoamigdalitis bacteriana, por lo cual se realizaron hemocultivos y cultivo Thayer Martin para mucosa vaginal reactivos para N. gonorrhoeae, en razón a que al interrogatorio la paciente manifestó que había continuado teniendo contacto sexual con su pareja, quien no había recibido tratamiento, por lo que fue tratada para la recurrencia de forma satisfactoria al igual que su pareja.

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  • Área de interés: Medicina Interna
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  • Metodología: Presencial
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