Perlas clínicas: Controversias en el tratamiento del paciente con hipertensión arterial

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Los objetivos de esta lectura serán:

- Identificar las controversias que han generado las últimas guías internacionales que se han publicado sobre hipertensión arterial.
- Definir cómo esos cambios pueden afectar nuestra práctica médica y de qué manera benefician y afectan a nuestros pacientes.
- Establecer finalmente qué puntos de las guías tienen un impacto positivo a la fecha, y, por tanto, se deben usar sin duda.

 

 

 

Perlas clínicas:

Controversias en el tratamiento del paciente con hipertensión arterial

Autores:

Miguel Bernardo Giraldo Serna, Residente de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Jairo Alfonso Gándara Ricardo, Médico Internista Universidad Nacional, Cardiólogo Clínico Universidad de Antioquia, Hospital Universitario San Vicente Fundación.

¿Qué es importante repasar antes de leer este capítulo?

Epidemiología, fisiopatología y diagnóstico de la hipertensión arterial: En este enlace el Dr. Domingo Caraballo Gracia, profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, explica la fisiopatología de la hipertensión arterial y la técnica correcta para la toma de presión arterial.

Guías de práctica clínica: diagnóstico y tratamiento del paciente con hipertensión arterial: Artículo previo de perlas clínicas con la clasificación y el tratamiento según las guías del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón (ACC-AHA).

Viñeta clínica

Hombre de 45 años, sin antecedentes patológicos de importancia quien trabaja como comerciante en un negocio propio, es sedentario, consume 5 cervezas y fuma 1 paquete de cigarrillos al día desde los 20 años. Al examen físico tiene un índice de masa corporal de 29 kg/m2, frecuencia cardíaca de 80 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto, presión arterial de 134/86 mmHg y se encuentra afebril.

Desarrollo
Introducción

La publicación de las últimas guías de hipertensión arterial del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA por sus siglas en inglés) a finales del 2017 (1), ha suscitado un intenso debate acerca de los cambios en la definición de las cifras diagnósticas de hipertensión arterial, y las nuevas indicaciones de tratamiento farmacológico, así como las metas para el inicio de este. Dichas controversias fueron ratificadas por recomendaciones similares en las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Hipertensión (ESC/ESH por sus siglas en inglés) publicadas en 2018 (2), especialmente en lo que se refiere al tratamiento y metas, ya que el diagnóstico no se modificó.

A lo largo de este artículo se discuten tales controversias a la luz de tales guías de práctica clínica para ofrecer algunas pautas sobre el enfoque y tratamiento de los pacientes con hipertensión arterial.

¿Cuál es la verdadera importancia del control de las cifras de presión arterial?

La hipertensión arterial es un factor de riesgo cardiovascular modificable, cuyo control impacta de manera importante en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y en las consecuencias funestas de las mimas. Además, es una condición de alta prevalencia en la población general, incluso mayor si se tiene en cuenta la nueva definición de hipertensión arterial de las guías del ACC/AHA (1). Y aunque muchos de los pacientes conocen su diagnóstico, no todos tienen tratamiento y aquellos que lo tienen no logran las metas que los podrán conducir a una disminución del riesgo.

Lograr un adecuado control de las cifras de presión arterial permite disminuir el riesgo que genera dicha condición, favoreciendo la presencia de una mejor calidad de vida y disminuyendo de manera importante la mortalidad asociada con las enfermedades cardiovasculares, en las que la presión arterial tiene un gran impacto.

Principales controversias generadas por las últimas guías

Cuando se revisan las publicaciones hechas por expertos tratando de identificar las fortalezas y falencias de las nuevas guías (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9); surgen con mucha frecuencia los siguientes puntos de discusión:

1. Los nuevos puntos de corte para definir hipertensión arterial que han llevado a un aumento de la prevalencia de la enfermedad condujeron a clasificar como enfermas a personas previamente sanas.
2. Las recomendaciones sobre el uso del monitoreo de la presión arterial fuera de la consulta, bien sea mediante la monitorización domiciliaria o la monitorización ambulatoria, sus implicaciones diagnósticas y su utilidad en casos específicos.
3. El uso de herramientas para calcular el riesgo cardiovascular y así definir el tratamiento, en el caso particular de personas con hipertensión grado I, según las guías americanas. Esto con un mayor impacto en el medio colombiano, dado que ninguna de estas herramientas está validada, lo cual deja muchas dudas y dilemas sobre su aplicación.
4. El impacto que los cambios mencionados tendrían sobre el incremento del uso de medicamentos antihipertensivos y los efectos adversos que estos podrían generar en los pacientes que se decidan medicar, así como los gastos que esto pueda generar en sistemas de salud que, como en el caso colombiano, tiene múltiples problemas de sostenibilidad y funcionamiento.

A continuación, se plantea una opinión sobre estas controversias, todas revisadas a la luz de la evidencia actual.

Nueva definición de hipertensión de las guías americanas

Este es quizá, el punto principal de discusión; el cambio que se hizo en la definición de hipertensión, cuya clasificación según las guías de la ACC/AHA (1) es:
• Normal: sistólica <120 mmHg y diastólica <80 mmHg.
• Elevada: sistólica 120-129 mmHg y diastólica <80 mmHg.
• Hipertensión estadio 1: sistólica 130-139 mmHg o diastólica 80-89 mmHg.
• Hipertensión estadio 2: sistólica ≥ 140 mmHg o diastólica ≥ 90 mmHg.

Si bien esta clasificación a primera vista parece exagerada y muy exigente, está basada en los resultados de varios estudios (10, 11, 12, 13, 14), en los que luego de hacer el análisis de una cantidad considerable de pacientes (millones) se ha podido evidenciar una relación lineal entre el aumento de las cifras de presión arterial y una mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares, lo que a su vez conduce a un aumento de la mortalidad; además, se ha podido demostrar que, la disminución en las cifras de presión arterial se asocia con un menor riesgo.

Según lo descrito en el párrafo anterior se puede concluir que los cambios en la clasificación tienen un claro fundamento y van encaminados a disminuir el riesgo cardiovascular de los pacientes, lo que se verá traducido en una menor mortalidad secundaria a enfermedades cardiovasculares; por lo tanto, a pesar de generar tanta controversia, se considera esto como un punto a favor de la guía. Sin embargo, la guía de la ACC/AHA generaliza la definición a todas las edades y poblaciones, punto en el que sí debería existir alguna recomendación especial y que quizá sea una falencia, que se podría tratar de suplir en versiones futuras.

Muchas publicaciones argumentan que es exagerado el porcentaje de pacientes que con la nueva clasificación terminan siendo clasificados como hipertensos (46% vs 32%), pero si se detalla esto como un mayor número de pacientes captados en los que se pueden implementar medidas (principalmente encaminadas a cambios terapéuticos en los estilos de vida) para controlar este factor de riesgo cardiovascular, esta controversia termina favoreciendo la decisión para bien del estado de salud de los pacientes.

Medición de la presión arterial fuera de la consulta

En este sentido ambas guías recomiendan la realización de mediciones de la presión arterial fuera de la consulta (1, 2). El punto de debate está dado principalmente por los siguientes aspectos:
1. Auto-medición de la presión arterial: Muchos lo consideran un método poco fiable y reproducible, dado que implica la participación del paciente, quien muchas veces no está entrenado para dicha medición, lo que puede llevar a la aparición de datos falsos y diagnósticos erróneos.
2. Monitorización ambulatoria de la presión arterial: La discusión en este punto está dada por el alto costo del procedimiento y la poca disponibilidad que se tiene.

Si bien la controversia generada está bien fundamentada, ambas guías proponen la manera de eludir estos inconvenientes, la cual se expondrá a continuación, no sin antes mencionar que cuando se utiliza una herramienta diagnóstica con unas indicaciones claras y válidas, se está haciendo un buen uso de las mismas y se contribuye a mejorar la salud del paciente sin afectar al sistema de salud.

La auto-medición de la presión arterial hace referencia a la media de todas las lecturas de presión arterial con un monitor semiautomático durante al menos 4 días, preferiblemente durante 7 días consecutivos, las cuales se deben realizar por la mañana y la noche, en una habitación tranquila, luego de 5 minutos de reposo con el paciente sentado y con la espalda y el brazo apoyados, se deben realizar 2 mediciones en cada sesión con un intervalo de 1-2 minutos entre cada una, y por último se eliminan las cifras del primer día de la toma (2).

Nótese que se recomienda en ambas guías evitar el uso de equipos manuales, con el fin de hacer más fácil para el paciente el entrenamiento en dicha medición y así evitar mayores errores. Además, la guía americana tiene un cuadro con recomendaciones para hacer más reproducible dichas medidas, disponible en la respectiva publicación, tabla 10 (1); seguir estas estrategias disminuye los errores y puede ofrecer una lectura más cercana a la realidad de cada paciente.

Por su parte, la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) habla de la media de las lecturas de presión arterial durante un período determinado, que normalmente es de 24 horas; dicha medición se realiza con un dispositivo automático que registra mediciones de la presión cada 15-30 minutos y calcula la media de la presión arterial diurna, nocturna y en las 24 horas; además permite el registro de las actividades del paciente y las horas de sueño (2).

Si bien es un procedimiento hasta ahora poco disponible y costoso, cada vez tiene mayor oferta, lo que podría solucionar estos problemas. Se debe tener en cuenta que, si se ordena al paciente con una indicación clara, puede llegar a ser de mucha utilidad y favorecer la identificación de fenómenos como la hipertensión de bata blanca y la hipertensión enmascarada, además, es la única estrategia diagnóstica de hipertensión arterial durante el sueño; todo esto con grandes implicaciones sobre el pronóstico y manejo de dichos pacientes.

Luego de haber planteado la definición de estas dos herramientas diagnósticas, quedan por enumerar las indicaciones que las guías (en este caso, las europeas) (2) plantean para las mismas; como ya se mencionó, usarlas de manera adecuada y con una indicación clara, disminuye la controversia, pues se emplearían a favor del paciente y con criterio clínico:
• Entidades en las que la hipertensión de bata blanca es más común:
o Hipertensión arterial estadio 1 según la medición de la consulta.
o Elevación pronunciada de la presión arterial medida en consulta con ausencia de daño de órgano blanco.
• Entidades en las que la hipertensión enmascarada es más común:
o Presión arterial en consulta normal-alta.
o Presión arterial en consulta normal en individuos con daño de órgano blanco o riesgo cardiovascular total alto.
• Hipotensión postural o postprandial en pacientes tratados y no tratados.
• Evaluación de la hipertensión arterial resistente.
• Evaluación del control de la presión arterial, especialmente en pacientes con alto riesgo tratados.
• Respuesta exagerada de la presión arterial al ejercicio.
• Cuando haya una variación considerable de la presión arterial medida en la consulta.
• Evaluar los síntomas indicativos de hipotensión durante el tratamiento.
• Indicaciones preferenciales de MAPA:
o Evaluación de los valores de presión arterial nocturna y su fluctuación (dipping).

Cálculo del riesgo cardiovascular

A pesar de que ambas guías proponen una clasificación diferente de hipertensión; cuando se trata de los pacientes con presión sistólica entre 130-138 mmHg o diastólica entre 80-90 mmHg, se recomienda el uso del cálculo del riesgo cardiovascular como herramienta para definir a qué pacientes tratar con medidas farmacológicas (1, 2). A continuación, se exponen las recomendaciones respectivas según cada una de las guías:
1. Guía americana: se recomienda, en todos los casos, el uso de medidas no farmacológicas, así como la asociación de medidas farmacológicas en los siguientes casos:
a. Prevención secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y cifras de presión sistólica igual o mayor de 130 mmHg o diastólica igual o mayor de 80 mmHg.
b. Prevención primaria en pacientes con un riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años igual o mayor al 10%, calculado mediante la herramienta de la ACC/AHA.
2. Guía europea: sugieren que puede recomendarse el tratamiento farmacológico antihipertensivo cuando el riesgo cardiovascular sea muy alto debido a enfermedad cardiovascular establecida, especialmente enfermedad coronaria.

La controversia en este punto está dada porque dicha recomendación, principalmente en la guía americana, está influenciada por el estudio SPRINT (13); sin embargo, los pacientes de dicho estudio tenían en general un riesgo cardiovascular mayor del 15% a 10 años, y lo que se hizo para recomendar el cálculo fue extrapolar eso a pacientes con menor riesgo (10% a 10 años). Otro punto que se debe destacar es que la mayoría de los pacientes que cumplan está característica son pacientes jóvenes (menores de 45 años) que no hacen parte de la población en la que se desarrollaron las escalas de cálculo del riesgo cardiovascular (que incluyen en general, pacientes entre 45-75 años), esto le disminuiría utilidad práctica a dicha recomendación.

Otro aspecto importante es que, en nuestra población, dichas escalas no han sido validadas y esto podría conducir a una estimación inapropiada del riesgo cardiovascular, con errores a la hora de definir si iniciar o no tratamiento farmacológico. Entonces, como primer mensaje frente a esta controversia, se puede concluir que antes de utilizar dichas escalas en nuestro medio, se deben validar apropiadamente.

Por último, como recomendación final y según la indicación de ambas guías, es claro que los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular, principalmente) sí se benefician del inicio de medicamentos antihipertensivos cuando sus cifras de presión arterial se encuentran entre 130-139 mmHg la sistólica y 80-89 mmHg la diastólica.

Uso de medicamentos antihipertensivos y efectos adversos

Luego de los cambios en la clasificación, este es el otro punto que más controversia ha generado y, si se analiza bien, ambos van de la mano y por eso son tan espinosos, pues en muchas ocasiones se ha dicho que se está “sobremedicalizando” la atención de los pacientes. También se menciona en muchas de las editoriales que la disminución de la presión arterial conlleva un menor riesgo cardiovascular, pero que el uso de medicamentos antihipertensivos también genera una mayor cantidad de efectos adversos.

Si se seleccionan de manera apropiada los pacientes, aquellos quienes tengan indicación de tratamiento si bien pueden tener un aumento del riesgo de presentar efectos adversos, la disminución del riesgo cardiovascular y de sus consecuencias (principalmente mortalidad y secuelas permanentes de la enfermedad cardiovascular), superará en gran medida esos efectos adversos, y esto llevará en la mayoría de los casos, a preferir el tratamiento farmacológico para el control de la presión arterial.

En este sentido, es pertinente exponer las conclusiones de un estudio llevado a cabo por Bundy y colaboradores (15), quienes sugieren que hay un mayor número de pacientes con indicación de tratamiento, pero también hay una mayor reducción de los eventos cardiovasculares y de la mortalidad secundaria a enfermedad cardiovascular, eso sí, con un posible aumento de los eventos adversos relacionados con el uso de dichos fármacos. Sin embargo, cuando se analiza una de las tablas del estudio, en la que se exponen los números necesarios para dañar del tratamiento farmacológico, se encuentra lo siguiente: lesión renal aguda 468 (IC:95%, 278-1.471), hipotensión 603 (IC:95%, 433-996), síncope 1.171 (IC:95%, 685-4.040), alteraciones electrolíticas 1.189 (IC:95%, 725-3.305); estos números reportados son muy altos y según se considera junto con la opinión de otros autores, el tratamiento antihipertensivo indicado y seleccionado con un buen criterio clínico es seguro y sus beneficios superan los riesgos.

Se invita al lector a revisar el artículo original el cual está referenciado en la bibliografía, en busca de sus propias conclusiones al respecto.

Conclusiones

Con todo lo anterior se puede concluir que la presión arterial aumenta el riesgo cardiovascular, y el control de esta condición contribuye a la reducción de estos desenlaces. Cada paciente se debe enfocar de manera individual y con base en eso ofrecer las medidas diagnósticas, preventivas y terapéuticas adecuadas, teniendo siempre presente las medidas no farmacológicas y haciendo uso de los fármacos en el momento en que estén indicados.

Mensajes indispensables

1. La hipertensión arterial es un factor de riesgo cardiovascular establecido que se puede modificar tanto con medidas no farmacológicas como con terapia farmacológica.
2. Entre más estricto es el control de la presión, más se beneficia el paciente en tanto se reduce su riesgo.
3. Cada paciente debe ser enfocado y manejado de manera individual, según su historia y el riesgo que presente.
4. Siempre se debe realizar una medición adecuada de la presión arterial.
5. En cuanto sea posible y exista una indicación clara al respecto, es importante y útil hacer uso de herramientas como la monitorización ambulatoria de la presión arterial.
6. Siempre están indicadas las medidas no farmacológicas en el manejo de la hipertensión arterial y hay evidencia suficiente de que estas disminuyen de una manera importante las cifras de presión arterial de nuestros pacientes.
7. El tratamiento farmacológico en los pacientes indicados conduce a una disminución el riesgo, lo cual se considera seguro, y si bien, se puede relacionar con algunos eventos adversos, los beneficios de la terapia superan sus riesgos y sus costos.

Viñeta clínica (desenlace)

Como parte del proceso de atención del paciente se decidieron solicitar paraclínicos, entre los que destacan una glucemia en ayunas de 135 mg/dl con una hemoglobina glicada de 7.8% y un perfil lipídico con un HDL de 35mg/dl y un LDL de 170 mg/dl. Todo lo anterior, sumado a los otros factores de riesgo de riesgo cardiovascular (obesidad y tabaquismo), le confieren al paciente una alta probabilidad de desarrollar enfermedad coronaria en los próximos años. Por lo tanto, se decidió iniciar con medidas no farmacológicas para el control de su presión arterial, y además se comenzó tratamiento con enalapril 5 mg cada 12 horas, atorvastatina 80 mg cada día y metformina 850 mg cada 12 horas. Se motivó el abandono del tabaquismo y un consumo moderado de alcohol, así como la práctica de actividad física regular.

Bibliografía

1. Whelton P, Carey R. 2017 ACC/AHA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults. JACC. 2018; 71: e127-248.
2. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti E, Azizi M, Burnier M. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial Hypertension. European Heart Journal. 2018; 39: 3021-3104.
3. Yano Y, Reis JP, Colangelo LA, Shimbo D, Viera AJ, Allen NB, Gidding SS, Bress AP, Greenland P, Muntner P, Lloyd-Jones DM. Association of Blood Pressure Classification in Young Adults Using the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Blood Pressure Guideline With Cardiovascular Events Later in Life. JAMA. 2018; 320: 1774-1782
4. Son JS, Choi S, Kim K, Kim SM, Choi D, Lee G, Jeong SM, Park SY, Kim YY, Yun JM, Park SM. Association of Blood Pressure Classification in Korean Young Adults According to the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines With Subsequent Cardiovascular Disease Events. JAMA. 2018 320: 1783-1792.
5. Whelton PK, Williams B. The 2018 European Society of Cardiology/European Society of Hypertension and 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Blood Pressure Guidelines: More Similar Than Different. JAMA. 2018 320: 1749-1750.
6. Yancy C, Fonarow G. The New Hypertension Guidelines Compelling Population Benefit, Manageable Risk, and Time to Implement. JAMA. 2018 3 (7): 581-582
7. Bell K, Doust J, Glasziou P. Incremental Benefits and Harms of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association High Blood Pressure Guideline. JAMA Intern Med. 2018 178 (6): 755-757
8. Qamar A, Braunwald E. Treatment of Hypertension Addressing a Global Health Problem. JAMA 2018 320 (17): 1751-1752
9. Bakris G, Sorrentino M. Redefining Hypertension — Assessing the New Blood-Pressure Guidelines. NEJM 2018 378 (6): 497-499
10. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-13.
11. Rapsomaniki E, Timmis A, George J, et al. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1·25 million people. Lancet. 2014;383:1899-911.
12. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387:957-67.
13. Wright J, Williamson J, Whelton P. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control (SPRINT). N Engl J Med. 2015; 373: 2103-2116.
14. Cushman WC, Grimm RH Jr., Cutler JA, et al. Rationale and design for the blood pressure intervention of the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial. Am J Cardiol. 2007; 99: 44i–55i.
15. Bundy J, Mills K, Chen J, Li C. Estimating the Association of the 2017 and 2014 Hypertension Guidelines With Cardiovascular Events and Deaths in US Adults. JAMA Cardiology 2018 3 (7): 572

 

 

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