Perlas clínicas: Enfoque diagnóstico y terapéutico de la crisis gotosa aguda

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Los objetivos de esta lectura serán:

● Conocer las manifestaciones clínicas y el contexto de los pacientes con crisis gotosa aguda.
● Distinguir el uso racional y metódico de herramientas diagnósticas necesarias para confirmar la crisis gotosa aguda.
● Diferenciar las estrategias terapéuticas pertinentes y oportunas según el contexto clínico del paciente con gota.
● Reconocer los factores de riesgo más importantes para desarrollar una crisis gotosa aguda y los elementos educativos para que el paciente pueda evitarlos.

 

 

 

Perlas clínicas:

Enfoque diagnóstico y terapéutico de la crisis gotosa aguda

 

Luis Ángel Cuesta Sepúlveda, Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Adriana Lucía Vanegas, Internista, Reumatóloga y Docente, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Hospital Universitario San Vicente Fundación.

 

Para comprender mejor la información presentada a continuación, se sugiere estudiar el abordaje diagnóstico del paciente adulto con artritis, incluyendo la interpretación de estudios citoquímicos y microbiológicos en líquido sinovial.

Viñeta clínica

Hombre de 55 años, taxista, con antecedente de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, quien consulta por cuadro clínico de 8 días de evolución de edema bilateral de miembros inferiores. Además, hace dos días debuta con dolor en primera articulación metatarsofalángica izquierda de inicio súbito con limitación funcional marcada y calor local. Manifiesta que el cuadro es tan intenso que solo el roce con el calcetín o las sábanas desencadena el dolor. El paciente dice que éste es su primer episodio; niega fiebre, astenia, pérdida de peso, y no tiene antecedentes quirúrgicos. Viene en tratamiento con hidroclorotiazida, metformina y linagliptina. Del examen físico sobresale edema grado II bilateral con fóvea en miembros inferiores, calor y rubor local en primera articulación metatarsofalángica izquierda; esta articulación es dolorosa al tacto, y a la movilización pasiva y activa. No se encuentra inflamación o dolor en ninguna otra articulación. ¿Cómo enfocar este paciente? ¿Qué exámenes complementarios solicitar?

Desarrollo

¿Qué es una crisis gotosa aguda?

La gota es una enfermedad causada por el depósito de cristales de urato monosódico (UMS) en el tejido sinovial, el tejido periarticular y el tejido subcutáneo. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la crisis gotosa aguda, la nefrolitiasis y, si se cronifica la hiperuricemia y no se controla, la gota tofácea crónica. La crisis gotosa aguda, que resulta de una reacción inflamatoria suscitada por la presencia de cristales de UMS, se caracteriza por artritis aguda que causa dolor intenso y a veces se acompaña de bursitis (como la olecraniana o la prerrotuliana), tenosinovitis y tendinitis agudas. Es importante resaltar que el depósito de cristales parece tener predilección por las articulaciones previamente comprometidas por otros procesos degenerativos, como los que ocurren en la osteoartritis.

En la primera crisis, la mayor parte de los casos (hasta el 90%) de artritis es monoarticular, con signos inflamatorios clásicos (dolor, edema, eritema, calor, limitación funcional) y casi siempre en los miembros inferiores. La primera articulación metatarsofalángica es la más comúnmente afectada, cuadro conocido como podagra. En el resto de los casos, las articulaciones más afectadas en orden de frecuencia son las tarsometatarsianas, los tobillos, los talones, las rodillas, las muñecas, las interfalángicas de las manos, y los codos. A veces puede haber manifestaciones sistémicas como fiebre, especialmente si el compromiso es poliarticular. Las crisis gotosas suelen presentarse en la noche o en la madrugada, tienen un curso autolimitado de una a dos semanas, y con frecuencia son recurrentes, separadas entre sí por periodos de duración variable denominados inter-críticos. Es importante resaltar que la magnitud del depósito de cristales puede no corresponder a la intensidad de los síntomas.

¿Qué factores incrementan el riesgo de desarrollar gota?

El depósito de cristales de UMS obedece a altas concentraciones de ácido úrico que lo hacen insoluble (>6,8 mg/dL en suero) y causan su precipitación. El ácido úrico es un producto de la degradación de las purinas, cuyo metabolismo depende de la cantidad producida y de la capacidad de su excreción renal e intestinal. Esto significa que la hiperuricemia es el factor de riesgo más importante para desarrollar gota, por eso se considera que ambas condiciones -gota e hiperuricemia- comparten factores de riesgo comunes. Como sucede en muchas otras enfermedades, se contemplan factores de riesgo modificables y no modificables; dentro de estos últimos se encuentran la edad, el sexo y los desórdenes metabólicos originados en mutaciones genéticas.

Los niños normalmente tienen una concentración de ácido úrico entre 3-4 mg/dL debido a la elevada depuración renal. En la pubertad, estas concentraciones aumentan cerca de 1-2 mg/dL en los hombres, lo que no sucede en las mujeres hasta la menopausia, debido al efecto uricosúrico de los estrógenos. Por tal razón, la primera crisis gotosa se produce usualmente entre los 40 y los 60 años en hombres, y después de los 60 años en mujeres. Estos cambios fisiológicos son agravados por desórdenes genéticos que modifican el metabolismo del ácido úrico a tal punto que la aparición de hiperuricemia y gota puede ser mucho más temprana, independiente del sexo, y comportarse como una enfermedad familiar. Los estudios han identificado polimorfismos en varios genes implicados en la síntesis y expresión de proteínas transportadoras de ácido úrico a nivel tubular, además de diversas deficiencias enzimáticas, como la deficiencia de hipoxantina fosforribosiltransferasa, la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, entre otras. La mayoría de los pacientes, no obstante, no tiene estas anomalías enzimáticas, y el desarrollo de su enfermedad depende fundamentalmente de la ineficacia en la excreción de ácido úrico a nivel renal.

Por otro lado, los factores de riesgo modificables que se asocian directamente a la hiperuricemia son los niveles elevados de creatinina sérica, la obesidad, la hipertensión arterial, la dieta occidental y el consumo de alcohol. El índice de masa corporal elevado (sobrepeso y obesidad) es la variable que parece tener mayor impacto, cuando se comparan distintas poblaciones. La alimentación se considera un factor asociado al incremento en la incidencia de gota a nivel mundial, pues obedece a la popularización de la dieta occidental; ya que el consumo de carnes rojas, mariscos y alimentos ricos en purinas incrementa los niveles de ácido úrico. Asimismo, los edulcorantes que contienen fructosa -presentes en los refrescos industriales- contribuyen también a la hiperuricemia, pues el primer paso en el metabolismo de la fructosa es la fosforilación por el adenosín trifosfato (ATP), que incrementa el catabolismo de purinas y la síntesis de purinas nuevas. La ingesta de alcohol también incrementa el riesgo, en especial de cerveza por ser el licor más rico en purinas, aunque los licores destilados y el vino también se han asociado al desarrollo de gota y a mayores episodios de crisis. Curiosamente, el consumo de purinas de origen vegetal (lentejas, espinaca, coliflor, fríjoles) parece no asociarse al desarrollo de gota, y el consumo de lácteos confiere cierta protección para el desarrollo de esta condición. Por todo esto, la modificación de la dieta permite disminuir los niveles de ácido úrico hasta en 1-2 mg/dL.

Además de las condiciones dependientes del estilo de vida, la gota también se correlaciona con una serie de comorbilidades que causan hiperuricemia. Dado que el ácido úrico es de depuración renal, la enfermedad renal crónica es un factor de riesgo independiente, como también lo son la hipertensión arterial y el uso de diuréticos tiazídicos y de asa. Los trastornos mieloproliferativos y linfoproliferativos, la intoxicación por plomo, la hemólisis, la terapia inmunosupresora con ciclosporina y tacrolimus, y el uso de salicilatos a dosis bajas se han identificado, de igual modo, como factores de riesgo. Adicionalmente, algunas condiciones se consideran causas específicas de crisis gotosa, tales como traumas, cirugías, inanición, deshidratación y el inicio de terapia farmacológica hipouricemiante.

En la Tabla 1 se presenta una serie de recomendaciones para pacientes y médicos tratantes dirigidas a controlar los factores de riesgo modificables con la intención de disminuir la incidencia de gota y crisis agudas.

Recomendaciones
Paciente Médico tratante
Modificaciones en la dieta: restricción de consumo de purinas (carnes y frutos del mar), evitar bebidas con edulcorantes (gaseosas, jugos de caja), incluir lácteos en dieta. Manejo de comorbilidades: ERC, HTA, obesidad, intoxicación por plomo, trastornos linfoproliferativos y mieloproliferativos.
Control de peso: actividad física y cambio de dieta para alcanzar IMC<25. Sustituir, en la medida de lo posible, diuréticos tiazídicos y de asa por ARA-II, que tiene efectos uricosúricos.
Control de ingesta de alcohol: evitar cerveza y licores destilados, reducir vino hasta consumo moderado. Usar con moderación y solo ante indicación absoluta medicamentos hiperuricemiantes: ASA a dosis baja, ciclosporina, tacrolimus.

 

Tabla 1. Recomendaciones para pacientes y médicos sobre factores de riesgo modificables de la gota y sus crisis agudas. ERC: enfermedad renal crónica, HTA: hipertensión arterial, IMC: índice de masa corporal, ARA-II: antagonistas del receptor de angiotensina II, ASA: ácido acetilsalicílico.

¿Cómo se diagnostica una crisis gotosa aguda?

El patrón de referencia para diagnosticar gota es la visualización de cristales de UMS en el líquido sinovial obtenido por artrocentesis de la articulación afectada. Los cristales son de 1-20 μm de longitud y tienen forma de aguja. Además, si se cuenta con microscopio de luz polarizada, puede observarse que son negativos a la birrefringencia, es decir, son azules cuando están perpendiculares al polarizador y amarillos si están paralelos a él. Adicionalmente, el análisis de líquido sinovial muestra reacción inflamatoria (>2.000 células/mm3 y predominio de polimorfonucleares). Debe hacerse, además, tinción Gram y cultivo del líquido sinovial si se encuentran conteos celulares muy elevados (>50.000 células/mm3) para descartar una artritis séptica.

Si bien estos estudios en líquido sinovial son los que tienen mayor rendimiento, suelen llevarse a cabo solo si el diagnóstico de gota es poco probable o cuando hay múltiples diagnósticos diferenciales posibles. Cuando no se cuenta con los recursos para realizar tales estudios, se puede recurrir a un diagnóstico basado en anamnesis, examen físico, estudios de laboratorio e imágenes diagnósticas. El siguiente es un puntaje validado que no precisa del análisis del líquido sinovial para hacer el diagnóstico de gota; el modelo usa 7 variables, como se muestra en la Tabla 2.

Variable Puntaje
Sexo masculino 2 puntos
Episodio previo de crisis relatado por el paciente 2 puntos
Inicio de crisis en las últimas 24 horas 0,5 puntos
Eritema en articulación afectada 1 punto
Compromiso de primera articulación metatarsofalángica 2,5 puntos
Hipertensión arterial o al menos una enfermedad cardiovascular 1,5 puntos
Niveles de ácido úrico en suero superiores a 5,8 mg/dL 3,5 puntos
<4 puntos: baja probabilidad (2%).
4-8 puntos:
probabilidad intermedia (31%).
>8 puntos:
probabilidad alta (83%).

 

Tabla 2. Puntaje para diagnóstico de gota. Adaptado de Kienhorst LB, Janssens HJ, Fransen J, Janssen M. The validation of a diagnostic rule for gout without joint fluid analysis: a prospective study. Rheumatology (Oxford). 2015;54(4):609.

 

Esta herramienta demostró arrojar significativamente menos falsos positivos que aquellos obtenidos por la evaluación clínica de médicos de familia en los primeros niveles de atención (17 vs 36%). Los pacientes pertenecientes al grupo de probabilidad intermedia deben ser estudiados con análisis de líquido sinovial, pues no es posible descartar su enfermedad. Como se evidencia en esta herramienta, los niveles elevados de ácido úrico en suero no son una condición sine qua non para diagnosticar una crisis gotosa aguda, pues, aunque sugieren el diagnóstico, las crisis pueden tener lugar en ausencia de hiperuricemia y, de la misma manera, algunos pacientes con hiperuricemia pueden estar asintomáticos.

Algunos estudios imagenológicos también son de utilidad. La radiografía simple no tiene ningún valor durante una crisis, aunque puede ser de utilidad si hay tofos (depósitos voluminosos de cristales de ácido úrico que se desarrollan en el tejido cartilaginoso, tendones y otros tejidos blandos). La ecografía articular, en cambio, muestra signos indirectos del depósito de cristales de UMS, como el signo del doble contorno (realce hiperecoico sobre la superficie del cartílago); además, permite visualizar también la presencia de cristales intraarticulares (apariencia de “tormenta de nieve”) y de tofos, con una sensibilidad del 65% y una especificidad del 85%. La tomografía ofrece mejor rendimiento, pues disminuye los artefactos e incluso permite distinguir los cristales de UMS de los cristales de pirofosfato de calcio presentes en la pseudogota; sin embargo, requiere de sistemas de información particulares y personal especializado en su interpretación, por lo cual no es una estrategia comúnmente empleada.

Vale la pena recordar que el principal diagnóstico diferencial de la artritis gotosa aguda es la artritis séptica, por lo que es de gran ayuda el estudio del líquido sinovial. Además, es de gran importancia advertir que ambas condiciones pueden coexistir, al tener en cuenta que la artritis séptica puede afectar articulaciones ya enfermas. Otros posibles imitadores de gota son la pseudogota (depósito de pirofosfato de calcio), la artritis psoriásica, la artritis reactiva, el trauma, la celulitis y la artritis de Lyme.

¿Cómo se trata a un paciente con gota?
Primero, a todos los pacientes se les debe sugerir bajar de peso y hacer modificaciones en la dieta como ya se ha indicado. El tratamiento farmacológico puede dividirse en dos, según el objetivo en cuestión, ya sea atenuar rápidamente la inflamación propia de la crisis aguda, o disminuir la concentración de ácido úrico en suero como estrategia de prevención de nuevas crisis.

El manejo de las crisis agudas debe iniciarse tan rápido como sea posible, pues de esto depende su efectividad. Los medicamentos de primera línea, con igual grado de recomendación, son la colchicina, los antinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los glucocorticoides; la elección dependerá esencialmente de la disponibilidad y las contraindicaciones para cada paciente, Tabla 3. Las combinaciones de AINEs más colchicina, o glucocorticoide más colchicina, son una buena alternativa cuando el compromiso es poliarticular (>3 articulaciones afectadas). La terapia biológica con anticuerpo monoclonal contra la interleucina-1β (canakinumab) se reserva para pacientes con crisis frecuentes o contraindicaciones absolutas para los demás medicamentos.

Medicamento Contraindicaciones
Colchicina: 1 mg de carga; 0,5 mg una hora después y luego 0,5 mg cada 12-24 horas (usualmente por 5 días). TFG <30 mL/min; uso de inhibidores de la glicoproteína-p y CYP3A4 (ciclosporina, claritromicina, verapamilo, ketoconazol, entre otros). Precaución en pacientes con falla hepática.
AINE no selectivo o inhibidor de COX2 selectivo a dosis antiinflamatorios (usualmente por 5 días). Precaución en el contexto de enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular y sangrado del tracto gastrointestinal.
Glucocorticoide oral: prednisolona 30-35 mg/día por 3-5 días (a veces se resuelve con dosis más bajas, 10-20 mg). Precaución en pacientes con falla cardíaca e hiperglicemia.
Glucocorticoide intraarticular.  

 

Tabla 3. Recomendaciones y contraindicaciones según el medicamento para la crisis aguda de gota. TFG: Tasa de filtración glomerular. AINE: Antinflamatorio no esteroideo. 

Por otro lado, las metas del tratamiento a largo plazo en los pacientes con gota son disminuir la frecuencia de crisis y prevenir el deterioro articular asociado a partir de la reducción de las concentraciones de ácido úrico en suero hasta niveles que garanticen su solubilidad (<6 mg/dL). Las siguientes son condiciones que requieren el inicio de terapia hipouricemiante: 

Crisis gotosas recurrentes (2 o más al año). 

Tofos.

Artropatía por urato.

Nefrolitiasis. 

Niveles muy altos de ácido úrico (>8 mg/dL). 

Comorbilidades: enfermedad renal crónica, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, falla cardíaca. 

Los medicamentos pueden iniciarse durante una crisis gotosa aguda (la evidencia muestra que no empeora ni prolonga su duración) o durante un período intercrítico. Se debe tener en cuenta la posibilidad de desencadenar una crisis aguda con el inicio de la terapia hipouricemiante, por lo que se sugiere iniciar de manera concomitante tratamiento profiláctico con AINEs a dosis bajas, o preferentemente, con colchicina 0,5-1 mg/día. Esta profilaxis se debe mantener por lo menos durante los primeros seis meses posteriores al inicio del tratamiento hipouricemiante. Se debe hacer seguimiento mensual a los niveles de ácido úrico y modificar la terapia hasta alcanzar las metas. A continuación, se resumen los agentes terapéuticos usados, Tabla 4.

Medicamento

Mecanismo de acción

Dosis

Particularidades

Alopurinol

(primera línea)

Inhibidor de xantino oxidasa

Iniciar 100 mg/día, aumentar 100 mg cada 2-4 semanas hasta 800 mg/día.

Ajustar dosis en ERC estadio 3 o más, vigilar hemograma y transaminasas.

Febuxostat

(primera línea)

Inhibidor de xantino oxidasa

80-120 mg/día.

Más seguro en ERC que alopurinol. Ajustar con TFG < 30 mL/min.

Probenecid

(segunda línea)

Uricosúrico

1-2 g/día.

Contraindicado en TFG < 30 mL/min.

Pegloticasa (tercera línea)

Uricasa.

8 mg intravenosa cada dos semanas.

Cambiar a agente oral cuando tofos hayan desaparecido.

Tabla 4. Agentes terapéuticos para el tratamiento de la gota. ERC: Enfermedad renal crónica. TFG: Tasa de filtración glomerular.

Viñeta clínica (desenlace)

Al paciente se le solicitaron una serie de paraclínicos para estratificar su compromiso renal actual y adicionalmente una ecografía de su articulación afectada, además de artrocentesis para analizar el líquido sinovial. Los hallazgos ecográficos fueron compatibles con depósito intraarticular de cristales, el análisis de líquido sinovial mostró reacción inflamatoria y se observaron cristales de urato monosódico. La tinción de Gram y el cultivo fueron ambos negativos. Se hizo diagnóstico de crisis gotosa aguda y se inició terapia con colchicina 1 mg dosis única, seguida de 0,5 mg cada 12 horas por ese día y luego 0,5 mg/día por 3 días. 

Al tercer día los síntomas articulares del paciente se resolvieron satisfactoriamente, por lo cual se dio de alta con recomendaciones sobre el estilo de vida y terapia hipouricemiante con alopurinol 100 mg/día debido a sus comorbilidades. 

 

Mensajes indispensables

La gota es una enfermedad de depósito de cristales que causa episodios de artritis monoarticular aguda con inflamación intensa.

La articulación más frecuentemente comprometida es la primera metatarsofalángica, cuadro clínico conocido como podagra.

Si no se trata oportunamente, los pacientes pueden desarrollar artropatía crónica asociada al depósito de los cristales.

La población más frecuentemente afectada son los hombres entre 40-60 años.

La hiperuricemia es el factor de riesgo más importante para desarrollar gota, aunque no todas las personas con hiperuricemia tienen gota, y no todos los pacientes con gota tienen hiperuricemia.

Esta enfermedad se asocia a múltiples condiciones modificables como la obesidad, la hipertensión arterial, y el consumo de carnes, mariscos, bebidas con azúcares refinados y alcohol. Controlar estas variables es fundamental para prevenir crisis. 

El patrón de referencia para diagnosticar la gota es la visualización de los cristales en líquido sinovial. 

Cuando no se cuenta con recursos suficientes, se puede llegar a un diagnóstico con características clínicas y algunos parámetros de laboratorio.

El método imagenológico más costo-efectivo para diagnosticar gota es la ecografía articular. 

La terapia de crisis gotosa aguda se debe iniciar rápidamente y su meta es reducir abruptamente la inflamación. 

Si las crisis son recurrentes o el paciente tiene artropatía crónica asociada, se debe iniciar manejo farmacológico hipouricemiante. 

 

Bibliografía

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  • Área de interés: Medicina Interna
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