Perlas clínicas: Enfoque del paciente con primera crisis epiléptica

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Los objetivos de esta lectura serán:

• Definir una crisis epiléptica y conocer las diferencias básicas de otros eventos paroxísticos similares.
• Identificar la diferencia entre una crisis epiléptica provocada y una no provocada.
• Estipular qué datos del interrogatorio y del examen físico pueden orientar al diagnóstico y manejo.
• Conocer los paraclínicos básicos para descartar causas agudas.
• Saber cuáles datos clínicos y ayudas diagnósticas son indispensables para determinar el riesgo de epilepsia crónica.
• Identificar los pacientes que requieren manejo con anticonvulsivantes a largo plazo

 

 

 

Perlas clínicas:

Enfoque del paciente con primera crisis epiléptica

 

Yamile Calle López, Neuróloga Universidad de Antioquia, Fellow en Epilepsia de Cleveland Clinic

 

¿Qué es importante repasar antes de leer este capítulo?

• Para comprender mejor este texto se sugiere recordar la definición de crisis y epilepsia, además de repasar el examen físico neurológico.

 

Viñeta clínica

Paciente masculino de 45 años quien sufre choque contra una pared mientras conduce un automóvil, por lo cual es llevado al servicio de urgencias. El médico de turno lo encuentra sin alteraciones en el examen físico general, excepto por algunas excoriaciones en las manos; el examen neurológico es normal. Los acompañantes dicen que previo al accidente el paciente dejó de hablar súbitamente, y presentó una crisis tónico-clónica generalizada; el paciente no recuerda nada relacionado con el evento.

Desarrollo
Introducción

Una primera crisis en el contexto neurológico es un motivo de consulta frecuente, teniendo en cuenta que entre el 8-10% de la población general sufrirá una crisis en algún momento de su vida; aunque muchos de ellos no desarrollarán epilepsia a largo plazo, por lo cual la mayoría no requerirá tratamiento farmacológico prolongado. Para definir quiénes tienen un mayor riesgo de epilepsia y, por ende, requieren tratamiento crónico, es importante primero mencionar qué es una crisis.

¿Qué es una crisis en este contexto?

Una crisis es un evento paroxístico producto de una hipersincronía eléctrica de un área de la corteza cerebral (crisis focal) o de ambos hemisferios en su conjunto (crisis generalizada); su manifestación clínica dependerá de la zona anatómica afectada, por lo que el abanico de posibilidades es tan amplio como lo es la corteza: automatismos orales (masticación, saboreo, deglución), manuales (“sobarse la ropa”), desviación cefálica y ocular, desconexión con el medio, movimientos clónicos de una extremidad, mioclonías y las bien conocidas crisis tónico-clónicas generalizadas, por nombrar algunas. Las crisis se pueden confundir con otros eventos paroxísticos de origen neurológico y no neurológico, que siempre deben considerarse en el diagnóstico diferencial al iniciar la evaluación del paciente (ver figura 1).

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Figura 1. Abordaje diagnóstico diferencial de eventos paroxísticos simuladores de crisis.

 

¿Cómo se dividen las crisis agudas?

Las crisis agudas se dividen en provocadas y no provocadas. Las primeras se refieren a los eventos causados por alteraciones metabólicas (hiponatremia, insuficiencia renal), tóxicas (alcohol, cocaína, medicamentos), infecciosas (meningitis, encefalitis), o anatómicas (trauma craneoencefálico {TEC}, Ataque Cerebrovascular {ACV}), todas estas de inicio agudo; además, como requisito, estas crisis deben desaparecer completamente al resolverse el cuadro clínico que las causó y no requerirán manejo farmacológico prolongado, ya que el riesgo de recurrencia es bajo, siempre y cuando no se repita el evento que las generó.

Las crisis no provocadas aparecen en ausencia de un factor precipitante agudo claro, y acarrean un mayor riesgo de repetirse si existe una de las siguientes condiciones:

• Historia de una lesión cortical antigua, tal como ACV, TEC, encefalitis, tumor, entre otras.
• Electroencefalograma (EEG) de superficie con evidencia de alteraciones epileptiformes.
• Imagen cerebral con una anormalidad cortical susceptible de causar crisis.
• Crisis nocturnas durante el sueño.

En cualquiera de estas 4 posibilidades, el riesgo de una segunda crisis se eleva al 60%, por lo cual está indicado iniciar un tratamiento con anticonvulsivantes a largo plazo, ya que se cumpliría la definición de epilepsia de acuerdo con los criterios de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE, por sus siglas en inglés).

¿Cómo saber si una primera crisis es provocada o no?

Para definir si una crisis es provocada, se debe iniciar por el diligenciamiento de una historia clínica y un examen físico general y neurológico completo; evaluar si hay hallazgos sugestivos de una alteración sistémica o del sistema nervioso central (metabólica, infecciosa, estructural, tóxica) que pueda estar ligada a la crisis.

Es esencial definir si esta es la primera crisis, al interrogar directamente sobre manifestaciones previas sospechosas de epilepsia, que pueden pasar desapercibidas al personal no médico, como:

• Auras: síntomas sin manifestación clínica externa que son en sí una crisis. Ejemplos clásicos son las auras visuales (luces de colores en un hemicampo visual, alucinaciones visuales complejas), sensitivas (parestesias en un brazo que se diseminan a la hemicara ipsilateral), olfatorias (olores en momentos donde no debería percibirse tal sensación) y auditivas (pitidos, música); las cuales indican un origen focal de la crisis.
• Mioclonías matutinas: especialmente en adolescentes, es importante preguntar si en las primeras horas luego del despertar presentan movimientos “como brincos” en las extremidades, que pueden enmascararse como “torpeza” o tendencia a dejar caer los objetos con facilidad. Este tipo de crisis es más frecuente en pacientes con un tipo de epilepsia generalizada, la epilepsia mioclónica juvenil, quienes usualmente consultan luego de su primera crisis tónico-clónica generalizada, pero presentaban previamente frecuentes mioclonías en el contexto de privación de sueño o consumo de licor.
• Ausencias: en retrospectiva, el paciente o testigos pueden recordar episodios previos en los que el individuo perdía el contacto con el medio durante segundos.
• Automatismos: las primeras crisis previamente no identificadas pueden ser sutiles, consisten en movimientos no intencionales, fuera de contexto con respecto a lo realizado previo a la crisis, y que son similares a actividades naturales, como masticar, saborearse, o agarrar la ropa con las manos.
• Mordedura lingual lateral o signos de trauma al despertar: pueden indicar crisis durante el sueño previamente no detectadas.

Luego de la historia clínica inicial, se deben realizar exámenes básicos para descartar alteraciones renales (nitrógeno ureico, creatinina), electrolíticas (sodio, calcio, magnesio), hepáticas (bilirrubinas, transaminasas), hipo e hiperglucemia; si se sospecha una etiología tóxica, tomar muestras para descartar el uso de sustancias estimulantes (cocaína, anfetaminas), y no olvidar interrogar tanto por el consumo como por la abstinencia de alcohol etílico.

Solo en los pacientes con fiebre, signos meníngeos o manifestaciones clínicas sugestivas de encefalitis (confusión, alucinaciones) previas a la crisis, se debe realizar una punción lumbar con estudios en líquido cefalorraquídeo (LCR) en búsqueda de neuroinfección, previa tomografía (TAC) de cráneo sin lesión ocupante de espacio que contraindique la toma del LCR.

En todos los casos de primera crisis se debería realizar como mínimo un EEG de 30 minutos, idealmente en las primeras 24 horas de ocurrido el evento y bajo privación de sueño, para aumentar la probabilidad de detección de anormalidades epileptiformes, en caso de que las haya. Además, una TAC de cráneo simple para descartar lesiones intracraneanas agudas o crónicas que puedan generar crisis, tales como hematomas o ACV. En cualquier caso, si se encuentra una causa aguda para la crisis, se iniciará el manejo de acuerdo con la patología encontrada.

Si no hay manifestaciones clínicas ni resultados de laboratorio positivos que sugieran alteraciones agudas que causen crisis, se debe considerar una resonancia magnética de cráneo con protocolo de epilepsia, ya que muchas de las lesiones crónicas que provocan crisis no son visibles en la TAC de cráneo. En este punto del estudio diagnóstico es importante incorporar al neurólogo en el equipo de trabajo, dada la probabilidad de estar frente a un nuevo diagnóstico de epilepsia, en el contexto de las limitaciones impuestas por el sistema de salud colombiano para la solicitud de ciertos exámenes.

¿Qué pacientes deben recibir anticonvulsivantes después de la primera crisis?

Luego de completar la evaluación clínica y definir la posible causa de la crisis, las guías conjuntas de primera crisis de la AAN (Academia Americana de Neurología, por sus siglas en inglés) y la AES (Sociedad Americana de Epilepsia, por sus siglas en inglés) son claras en recomendar el uso indefinido de anticonvulsivantes en los pacientes que cumplan criterios de epilepsia; es decir, dos crisis separadas por más de 24 horas sin una causa aguda que las explique, o una sola crisis con un riesgo de recurrencia mayor al 60% (ver las 4 condiciones que elevan el riesgo en la sección ¿cómo se dividen las crisis agudas?). El anticonvulsivante se elegirá de acuerdo con el tipo de epilepsia:

• Anticonvulsivantes de amplio espectro: son útiles en epilepsias focales o generalizadas. Incluyen el ácido valproico, levetiracetam, lamotrigina, topiramato.
• Anticonvulsivantes de espectro estrecho: se deben usar en epilepsias focales. Entre los más comunes están la fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina, lacosamida.

En aquellos pacientes con crisis provocadas por una causa estructural aguda como un ACV, un TEC o una encefalopatía posterior reversible (PRES), no hay indicaciones claras, pero los consensos de expertos recomiendan dar tratamiento con anticonvulsivantes, reevaluar en 3 meses con resonancia y EEG para definir el riesgo de recurrencia de crisis y la necesidad de continuar el manejo anticonvulsivante. En las demás causas agudas no hay indicación de manejo con anticonvulsivantes a largo plazo.

Mensajes indispensables

• El primer paso en la evaluación de una primera crisis es determinar si en realidad lo es (diagnóstico diferencial de eventos paroxísticos) y si es provocada o no.
• Es fundamental identificar y tratar a tiempo las causas agudas de crisis, sin que ello signifique el uso de anticonvulsivantes.
• Las ayudas diagnósticas sirven para descartar causas modificables de la crisis y evaluar el riesgo de epilepsia.
• El manejo con anticonvulsivantes está reservado para pacientes que cumplan criterios de epilepsia o quienes tengan lesiones corticales agudas que hayan provocado una crisis.

Viñeta clínica (desenlace)

Al interrogar la esposa del paciente, se encuentra que tenía antecedente de una crisis en el contexto de fiebre a los 2 años de vida; además, había presentado previamente episodios de pocos segundos de duración donde “se veía como ido” y “como si masticara sin estar comiendo”, que ocurrían una vez por mes inicialmente (a los 30 años de vida) y aumentaron en frecuencia hasta hacerse semanales en el último año; el paciente no había consultado por lo anterior porque no recordaba los eventos y pensaba que “eran bobadas de la esposa”. Se realizaron estudios metabólicos y tóxicos los cuales fueron negativos, una TAC simple de cráneo sin hallazgos significativos y un EEG que mostró ondas agudas en la región temporal izquierda. Con esto se inició manejo con fenitoína 100 mg cada 8 horas y se ordenó una resonancia magnética cerebral. 3 meses después, el paciente regresó con la neuroimagen ordenada que mostró una atrofia del hipocampo izquierdo asociado a hiperintensidad en la misma zona, compatible con una esclerosis hipocampal; la esposa relató que el paciente no había vuelto a presentar crisis tónico-clónicas generalizadas, pero seguía presentando crisis focales cada 15 días, por lo cual se agregó levetiracetam 1000 mg cada 12 horas. Al regresar al control de neurología 3 meses más tarde, el paciente y su esposa negaron nuevas crisis.

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  • Área de interés: Medicina Interna
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  • Metodología: Presencial
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