Perlas clínicas: Enfoque del paciente con dolor abdominal en urgencias. Parte 1.

  • Clic para compartir

Los objetivos de esta lectura serán:

• Orientar el diagnóstico y la atención oportuna de las principales causas de dolor abdominal en el servicio de urgencias.
• Descubrir los escenarios clínicos que requieren intervenciones quirúrgicas urgentes antes de realizar cualquier manejo médico.
• Solicitar estudios diagnósticos pertinentes de acuerdo con la sospecha clínica inicial.

 

 

Perlas clínicas:

Enfoque del paciente con dolor abdominal en urgencias. Parte 1.

 

Catalina Orozco Vásquez, Estudiante de medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

¿Qué es importante repasar antes de leer este capítulo?

Para comprender mejor este texto se sugiere recordar la anatomía general del abdomen, sus cuadrantes y qué estructuras se encuentran en cada uno.

Viñeta clínica.

Paciente masculino de 16 años, estudiante, sin antecedentes de importancia, quien consulta al servicio de urgencias por cuadro de una semana de evolución consistente en dolor localizado en hipocondrio derecho, asociado desde hace 2 días a ictericia progresiva, además con síntomas generales, y coluria, sin acolia. Al examen físico se identifica Murphy positivo, y el resto examen físico sin otros hallazgos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y qué estudios deberían solicitarse?

Desarrollo

¿Cuál es la definición de abdomen agudo?

Abdomen agudo hace referencia a los signos y síntomas de dolor y sensibilidad abdominal, caracterizado por un cuadro clínico que obliga a menudo a consultar al servicio de urgencias y puede estar sujeto a tratamiento quirúrgico. Este obliga a realizar un estudio exhaustivo e inmediato para determinar su etiología; que a pesar de los avances en las pruebas de laboratorio y radiológicas, la anamnesis y el examen físico son claves para hacer la aproximación diagnóstica.

¿Cuáles son las principales causas de abdomen agudo?

Existen múltiples causas, algunas autolimitadas o que solo requieren manejo médico, pero otras graves que ponen en peligro la vida requiriendo en ocasiones intervención quirúrgica. En la Tabla 1 se resumen las causas no quirúrgicas de abdomen agudo; en la Tabla 2, las quirúrgicas.

Causas no quirúrgicas de abdomen agudo

Endocrinas y metabólicas

-      Uremia

-      Crisis diabéticas

-      Crisis adrenales

-      Hiperlipoproteinemia aguda

-      Porfiria intermitente aguda

Hematológicas

-      Crisis drepanocíticas

-      Leucemia aguda

-      Otras discrasias sanguíneas

Toxicas y farmacológicas

-      Intoxicación por metales pesados (Plomo)

-      Síndrome de abstinencia

-      Envenenamiento por picadura araña viuda negra

Tabla 1. Causas no quirúrgicas de abdomen agudo. Adaptada de Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Adaptada de Sabiston Textbook of Surgery E-Book: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Elsevier Health Sciences; 2016 Apr 22.

Causas quirúrgicas de abdomen agudo

Hemorrágicas

-      Trauma órganos sólidos

-      Rotura de aneurismas arteriales

-      Rotura de embarazo ectópico

-      Diverticulitis

-      Malformaciones arteriovenosas del tubo digestivo

-      Úlceras intestinales

-      Pancreatitis hemorrágica

-      Síndrome de Mallory-Weiss

-      Rotura espontánea del bazo

Infecciosas

-      Apendicitis

-      Colecistitis

-      Diverticulitis de Meckel

-      Abscesos hepáticos

-      Abscesos diverticulares

-      Abscesos del psoas

Por perforación

-      Úlcera gastrointestinal perforada

-      Tumor gastrointestinal perforado

-      Síndrome de Boerhaave

-      Divertículo perforado

Obstructivas

-      Adherencias

-      Vólvulo sigmoideo

-      Vólvulo cecal

-      Hernias incarceradas

-      Enfermedad intestinal inflamatoria

-      Neoplasia maligna gastrointestinal

-      Invaginación

Isquémicas

-      Enfermedad de Buerger

-      Trombosis o embolia mesentérica

-      Torsión ovárica

-      Colitis isquémica

-      Torsión testicular

-      Hernias estranguladas

Tabla 2. Causas quirúrgicas de abdomen agudo. Adaptada de Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Adaptada de Sabiston Textbook of Surgery E-Book: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Elsevier Health Sciences; 2016 Apr 22. Es importante resaltar las afecciones potencialmente mortales enumeradas en la Tabla 3, las cuales deben ser descartadas y estudiadas en el paciente con dolor abdominal.

Causas potencialmente mortales de abdomen agudo

-          Aneurisma aórtico abdominal

-          Isquemia mesentérica

-          Perforación del tracto gastrointestinal (incluyendo úlcera péptica, intestino, esófago o apéndice)

-          Obstrucción intestinal aguda

-          Vólvulo

-          Embarazo ectópico

-          Desprendimiento placentario

-          Infarto de miocardio de la cara inferior

-          Ruptura esplénica (Ej. Secundaria al virus de Epstein-Barr, leucemia, trauma)

Tabla 3. Causas potencialmente mortales de abdomen agudo. Adaptada de Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery E-Book: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Elsevier Health Sciences; 2016 Apr 22.

¿Qué aspectos clínicos ayudan a enfocar el diagnóstico?

Existen varios signos y síntomas que pueden ayudar en el enfoque de una etiología; sin embargo, es importante tener en cuenta que estos pueden estar enmascarados en pacientes tratados con esteroides, inmunosupresores o antinflamatorios, en la intoxicación alcohólica o en condiciones que alteren la consciencia. Además, es relevante recordar que hay patologías extra abdominales como infarto de miocardio, neumonía, cetoacidosis diabética o herpes zóster, que pueden presentar concomitante dolor abdominal agudo.

Etiología

Historia

Exploración

Apendicitis aguda

Náuseas, vómitos, inician con anorexia junto con una vaga incomodidad periumbilical o en epigastrio que migrará a un marcado dolor en el cuadrante inferior derecho. Si está localizada en la pelvis puede presentarse con síntomas urinarios o diarrea.

Los primeros síntomas y signos son a menudo sutiles e inespecíficos. Se pueden encontrar signos como dolor localizado en fosa iliaca derecha, signo de Blumberg y Rovsing positivo, en ocasiones signo de iliopsoas cuando tiene localización retrocecal, y finalmente signo de obturador positivo en especial cuando es un apéndice de localización pélvica.

Colecistitis

80% de los casos son un hallazgo incidental, ya que los pacientes son asintomáticos. 

Consultan por dolor abdominal en cuadrante superior derecho o epigastrio, el cual puede irradiarse al hombro derecho o espalda. Suele estar asociado a náuseas, vómitos y anorexia.

Generalmente el dolor se asocia a la ingesta de alimentos grasos aproximadamente una hora o más antes del inicio.

Al examen físico se ven enfermos, febriles y taquicárdicos, con sensibilidad en la parte superior derecha del abdomen, con signo de Murphy presente, aunque la sensibilidad de esta disminuye en adultos mayores.

Úlcera péptica perforada con peritonitis aguda

Vómitos iniciales asociados a dolor abdominal intenso de comienzo agudo, con alguno de los siguientes antecedentes: dispepsia, síntomas de reflujo, enfermedad ulcerosa, terapia con AINEs o corticoides. Las complicaciones incluyen sangrado y perforación.

Al examen físico respiración superficial evitando movimiento de pared abdominal, donde hay hipersensibilidad y defensa, abdomen en tabla, distensión y ausencia de sonidos peristálticos.

Pancreatitis aguda

Anorexia, náuseas, vómitos, dolor epigástrico intenso y constante, después de la ingesta de comida grasosa o alcohol, radiación en forma de banda en la espalda, antecedentes de: abuso de alcohol, colelitiasis, hipertrigliceridemia, procedimientos invasivos abdominales recientes o de consumo de AINE, furosemida, tiazidas, sulfonamidas, tetraciclina, eritromicina, acetaminofén, corticosteroides, o estrógenos.

Dolor en cuadrante superior, periumbilical y/o epigastrio, distención abdominal, hipersensibilidad y resistencia abdominal, defensa variable, sonidos intestinales reducidos o ausentes.

Aneurisma aórtico roto

Comienzo brusco de dolor intenso, desgarrador, en espalda/región lumbar/abdomen, hipotensión y antecedentes de enfermedad vascular y/o hipertensión arterial.

Choque e hipotensión, masa abdominal pulsátil dolorosa, pulsos femorales asimétricos.

Isquemia mesentérica aguda

Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea sanguinolenta, dolor abdominal constante, antecedentes de enfermedad vascular y/o hipertensión arterial.

Fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, pulsos periféricos asimétricos, sonidos intestinales ausentes, hipersensibilidad y defensa variables.

Obstrucción intestinal

Dolor abdominal central tipo cólico, acompañado de náuseas, vómitos y ausencia total o parcial de flatos y fecales.

Cicatrices quirúrgicas, se puede evidenciar hernias o masas, distensión abdominal, peristaltismo visible, sonidos intestinales aumentados.

Embarazo ectópico roto

Retraso o ausencia de menstruación, dolor en fosa ilíaca unilateral, dolor pleurítico en el extremo del hombro, exudado vaginal en «jugo de ciruela».

Hipersensibilidad suprapúbica, hematoma periumbilical, dolor e hipersensibilidad en la exploración vaginal (irritabilidad cervical), plenitud/tumefacción del fórnix en la exploración vaginal, hipotensión e incluso signos de choque.

Enfermedad inflamatoria pélvica

Mujer joven sexualmente activa, historia previa de enfermedad de transmisión sexual, procedimiento ginecológico reciente, embarazo o uso de dispositivo anticonceptivo intrauterino, menstruación irregular, dispareunia, dolor abdominal central o bajo, dolor de espalda, dolor pleurítico en el cuadrante superior derecho (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis).

Fiebre, hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho (perihepatitis), exudado vaginal, peritonitis pélvica con hipersensibilidad en el tacto rectal, dolor/hipersensibilidad en la exploración vaginal (irritabilidad cervical), tumefacción/plenitud del fórnix en la exploración vaginal.

Enfermedad diverticular

Historia de episodios similares.

Dolor en el cuadrante inferior izquierdo, acompañado a menudo de náuseas y vómito y/o cambio en hábitos intestinales, puede presentar sangrados del tracto digestivo inferior.

Al examen generalmente se evidencia sensibilidad abdominal en el cuadrante inferior izquierdo.

Hernia encarcelada

Antecedente de hernia que reducía fácilmente, pero que después de cierto esfuerzo su contenido ya no reduce.

Dolor severo por el esfuerzo, al examen físico se evidencia la protrusión parcial del contenido abdominal, pudiendo llevar incluso a una obstrucción intestinal si están implicadas las asas intestinales.

Angina mesentérica

Dolor tras la ingesta, va incrementando gradualmente hasta desaparecer entre 2 a 3 horas después. Genera sitofobia lo que explica la pérdida de peso posterior.

Manifestaciones clínicas y radiológicas son diversas y con frecuencia inespecíficas, por lo que es un diagnóstico de exclusión.

 

 Tabla 4. Recomendaciones sobre etiología, historia natural y exploración del dolor abdominal. AINEs: Antinflamatorios no esteroideos. Adaptada de MacGilchrist A, Iredale J, Parks R. Macleod. Exploración clínica. Edición 13. 2014. Capítulo 8, sistema gastrointestinal.

¿Cuáles son los puntos clave de la anamnesis?

1. Los avances tecnológicos en las pruebas radiológicas no pueden sustituir a la anamnesis detallada.
2. Enfocarse no solo en el estudio del dolor, sino también en los problemas precedentes y los síntomas asociados, los cuales pueden brindar importantes pistas para hacer el diagnóstico.
3. Realizar preguntas de respuesta abierta, averiguando comienzo y progresión, las características, la localización, la duración, la posible irradiación y la cronología, además de los factores exacerbantes o atenuantes.
4. No olvidar los antecedentes médicos personales, farmacológicos, tóxicos y ginecológicos.
5. Buscar características de alto riesgo, detalladas en la tabla 6.

Características de alto riesgo del dolor abdominal
Historia

-Mayor de 65 años

-Inmunocompromiso (Ej. VIH, tratamiento crónico con glucocorticoides)

-Alcoholismo

-Enfermedad cardiovascular (Ej. HTA, enfermedad vascular periférica, fibrilación auricular)

-Comorbilidades mayores (Ej. cáncer, diverticulosis, pancreatitis, falla renal)

-Cirugía importante o instrumentación gastrointestinal reciente (Riesgo obstrucción, perforación)

- Primeras semanas embarazo (Riesgo embarazo ectópico)

Características dolor

-Inicio repentino

-Máximo al inicio

-Dolor seguido de vómitos

-Dolor constante de menos de 2 días de duración

Examen físico

-Abdomen en tabla

-Defensa involuntaria

-Signos de choque

Tabla 6. Características de alto riesgo del dolor abdominal. Adaptada de Kendall J, Moreira ME. Evaluation of the adult with abdominal pain in the emergency department [Internet]. 2019. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-abdominal-pain-in-the-emergency-department?csi=2aa7b339-3c14-458b-8c7f-ac933a882e10&source=contentShare

 

Lee aquí la parte 2.


Ingresa AQUÍ para acceder a anteriores entregas de Perlas Clínicas en Medicina Interna.  

uu

 Copyright © Universidad de Antioquia

 

Información adicional

  • Área de interés: Medicina Interna
  • Tipo de programa: Curso
  • Metodología: Presencial
-->

Búsqueda avanzada

logo
 
Dirección: Carrera 51D No. 62-29 
Conmutador: [57+4] 219 6940
cemedicina@udea.edu.co
Medellín - Colombia | Todos los Derechos Reservados © 2016
Vigilada Mineducación

Certificado en Teleducación

logo
logo