Perlas clínicas: Enfoque del paciente con dolor abdominal en urgencias. Parte 2.

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Los objetivos de esta lectura serán:

• Orientar el diagnóstico y la atención oportuna de las principales causas de dolor abdominal en el servicio de urgencias.
• Descubrir los escenarios clínicos que requieren intervenciones quirúrgicas urgentes antes de realizar cualquier manejo médico.
• Solicitar estudios diagnósticos pertinentes de acuerdo con la sospecha clínica inicial.

 

 

Perlas clínicas:

Enfoque del paciente con dolor abdominal en urgencias. Parte 2.

 

Catalina Orozco Vásquez, Estudiante de medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Nota: Esta es la continuación del artículo Perlas clínicas: Enfoque del paciente con dolor abdominal en urgencias. Parte 1. Disponible aquí

¿Cuáles son los puntos clave del examen físico?

  1. Debe ser organizado.
  2. Iniciar con la inspección general, y seguir con el abdomen. Se debe tener en cuenta no solo la parte abdominal, sino la posición del paciente y actitud motora.
  3. Se puede continuar después con la auscultación, la cual permite diferenciar la presencia o no de ruidos peristálticos.
  4. A seguir la percusión.Y por último la palpación, se recomienda empezar con delicadeza y lejos de la zona de dolor
  5. No olvidar los signos para enfocar el diagnóstico, descritos en la Tabla 7.

Signo

Asociación - Etiología

Exploración

De Murphy

Colecistitis aguda 

Sensibilidad 50-97% 

Especificidad 50-80%

Durante la inspiración profunda palpar el hipocondrio derecho; la vesícula biliar con inflamación aguda desciende contra los dedos del explorador que generan dolor con detención de la inspiración.

De Rovsing

Apendicitis aguda 

Sensibilidad 20-70% 

Especificidad 40-96%

La palpación de la fosa ilíaca izquierda provoca dolor en la fosa ilíaca derecha (punto de McBurney).

De Blumberg

Inflamación peritoneal

Sensibilidad de rebote pasajera en la pared abdominal.

Iliopsoas

Apendicitis con absceso retrocecal, absceso del iliopsoas, absceso perirrenal.

Dolor al levantar y extender la pierna contra una resistencia.

Obturador

Absceso pélvico o masa inflamatoria en la pelvis.

En decúbito supino la flexión con rotación externa del muslo derecho provoca dolor en hipogástrico.

De Grey-Turner 

Pancreatitis hemorrágica, rotura aórtica y embarazo ectópico roto

Hemorragia en el ligamento falciforme; aparece hematoma en los flancos y alrededor ombligo

De Cullen

Hemoperitoneo.

Hematoma alrededor del ombligo.

De Fothergill

Hematomas del músculo recto abdominal.

Masa en la pared abdominal que no atraviesa la línea media y sigue siendo palpable cuando se contrae el músculo recto abdominal.

De Carnett

Foco intraabdominal de dolor.

Pérdida de la sensibilidad abdominal al contraer los músculos de la pared abdominal.

De Courvoisier

Tumor periampular.

Vesícula biliar palpable no dolorosa, en presencia de ictericia.

De Kehr

Ruptura esplénica.

Dolor súbito irradiado hombro izquierdo.

Tabla 7. Signos, asociación etiológica y exploración del dolor abdominal. Adaptada de MacGilchrist A, Iredale J, Parks R. Macleod. Exploración clínica. Edición 13. 2014. Capítulo 8, sistema gastrointestinal.

  1. Buscar factores de alto riesgo mencionados anteriormente.
  2. De igual manera tener presente que los adultos mayores a menudo no presentan los mismos signos y síntomas de la enfermedad que individuos jóvenes, los cuadros clínicos son menos floridos. En ocasiones, con ausencia de fiebre, taquicardia o leucocitosis; además por la atrofia de la pared abdominal rara vez se encuentran los signos clínicos descritos y por los cambios degenerativos en el nervio periférico presentan un umbral del dolor más alto.

Principales etiologías en mayores de 60 años

  • Aneurisma aórtico abdominal (AAA)
  • Disección aórtica torácica extendida
  • Isquemia mesentérica
  • Infarto de miocardio
  • Obstrucción intestinal
  • Perforación intestinal
  • Enfermedad de la vesícula biliar
  • Enfermedad diverticular
  • Vólvulo
  • Hernia encarcelada
  • Absceso intraabdominal
  • Ruptura esplénica o infarto
  • Pielonefritis

 Tabla 8. Principales etiologías en mayores de 60 años. Adaptada de Kendall J, Moreira ME. Evaluation of the adult with abdominal pain in the emergency department [Internet]. 2019. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-abdominal-pain-in-the-emergency-department?csi=2aa7b339-3c14-458b-8c7f-ac933a882e10&source=contentShare

¿Qué ayudas diagnósticas se deben ordenar según los hallazgos?

Es importante enfocar las pruebas diagnósticas de acuerdo con la sospecha clínica, ya que existe una gran gama de escenarios posibles, a continuación, se mencionan las diferentes ayudas diagnósticas y en qué escenario estarían indicadas:

Pruebas de laboratorio: En un adulto sano generalmente solo se deben ordenar para descartar un diagnóstico que por clínica sea sospechoso o para evaluar etiología poco clara. Mientras que en adultos mayores inmunosuprimidos o que no puedan proporcionar una historia completa (Ej. Estado mental alterado) y aquellos con enfermedad subyacente significativa (Ej. Diabetes, cáncer, VIH, cirrosis) se puede ordenar una gama más amplia de pruebas.

Siempre se recomienda realizar prueba de embarazo en mujeres en edad fértil, ya sea prueba de gonadotropina coriónica humana (hCG) cualitativa en orina o suero.

A menudo se ordena recuento sanguíneo completo, el cual puede ser inespecífico y rara vez altera el manejo; sin embargo, sirve para sumar información en escalas diagnósticas, como la de Alvarado, o para diagnóstico y clasificación de severidad de la colecistitis; en esta última también es necesaria la medición de proteína C reactiva, aunque debido a su poca especificidad debe ser interpretada con precaución.

La glucometría debe realizarse de inmediato en pacientes gravemente enfermos o diabéticos para excluir el diagnóstico de cetoacidosis diabética, una causa importante de dolor abdominal; que si se encuentra elevada debe complementarse con medición de electrolitos.

A los pacientes con dolor abdominal superior o medio clínicamente significativo deben medírseles las concentraciones de enzimas hepáticas y pancreáticas. Las elevaciones de amilasa no son sensibles ni específicas de pancreatitis; mientras la lipasa sérica es más sensible y específica para pancreatitis, esta se eleva el primer día y los niveles plasmáticos persisten elevados un poco más que los de amilasa; en la Tabla 9 se describen algunas de las etiologías de elevación de la lipasa.

Causas de elevación de la lipasa

  • Pancreatitis aguda
  • Pancreatitis crónica
  • Falla renal
  • Colecistitis aguda
  • Obstrucción intestinal o infarto
  • Úlcera duodenal
  • Cálculo pancreático
  • Tumor pancreático
  • Diabetes mellitus tipo 2
  • Cetoacidosis diabética
  • HIV
  • Infección virus hepatitis C
  • Macrolipasemia
  • Post CPRE/ trauma
  • Sarcoidosis
  • Enfermedad celíaca
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
  • Idiopática
  • Medicamentos (hormona adrenocorticotrópica, ardeparina, colinérgicos, inhibidores de DPP4, furosemida, indometacina, metilprednisolona, metronidazol, narcóticos, anticonceptivos orales, diuréticos tiazídicos, ácido valproico, entre otros)

Tabla 9. Causas de elevación de la lipasa. CPRE: Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Adaptada de Swaroop S. Approach to the patient with elevated serum amylase or lipase [Internet]. 2018. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-elevated-serum-amylase-or-lipase?csi=7481347b-d261-4a0c-ad9d-9869bdb9e743&source=contentShare

Las enzimas hepáticas son útiles para enfocar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con colecistitis calculosa, para lo cual se requiere medir la bilirrubina total y directa, además de los tiempos de coagulación para clasificar la severidad según las guías TOKIO 2018.

El análisis de orina puede proporcionar información útil solo en presencia de síntomas urinarios, ya que puede ser contradictorio, puesto que la presencia de piuria, proteinuria y hematuria pueden estar presentes con apendicitis aguda o cualquier proceso inflamatorio que ocurra adyacente al uréter.

Imágenes: Según la ubicación del dolor se puede enfocar la elección de la imagen a solicitar de acuerdo con la etiología que se sospeche como se resume en la Imagen 1:

  • Cuadrante inferior derecho: Es la localización más frecuente, la mayoría por apendicitis aguda, cuyo diagnóstico es clínico para algunos cirujanos, sin embargo, la adición de imágenes ha disminuido la tasa de apendicectomía innecesaria en dos tercios, pues también pueden detectar otras causas de dolor.

Para el diagnóstico de apendicitis aguda, la tomografía computarizada (TAC) parece más efectiva que el ultrasonido (US), por lo que se recomienda la TAC como primera línea para el diagnóstico en esta localización; sin embargo, para limitar la exposición a radiación en población joven, se propone comenzar con US y luego TAC solo si el la US es negativa o no concluyente.

  • Cuadrante superior derecho: generalmente en relación con cálculos biliares (colecistitis aguda), por lo que se debe hacer un US como examen inicial, con una sensibilidad de 50-88% y una especificidad de 80-88%. Además, este abordaje también se puede diagnosticar causas menos comunes de dolor como apendicitis subhepática, diverticulitis del lado derecho, úlcera duodenal perforada, tumor, absceso hepático, o infarto omental.
  • Cuadrante inferior izquierdo: las principales causas son la diverticulitis y sus complicaciones; para su diagnóstico, la TAC tiene un 97% y 98%, para las complicaciones como perforación o absceso, un 96% y 98%, de sensibilidad y especificad, respectivamente. Por lo anterior, se recomienda como estudio inicial. El US tiene eficacia similar y puede ser útil en mujeres en edad fértil al permitir la evaluación de los órganos pélvicos.
  • Cuadrante superior izquierdo: es una presentación clínica rara, con múltiples orígenes diferentes incluyendo bazo, páncreas, estómago, colon o fuentes retroperitoneales. La TAC es la mejor evaluación del estudio del dolor en este caso.
  • Dolor abdominal inespecífico o poco localizado: Se deben considerar múltiples posibles etiologías, pero generalmente sugiere una obstrucción intestinal, una perforación de órgano hueco, isquemia intestinal o una causa vascular como un aneurisma aórtico disecante. La TAC como primera línea puede identificar estas etiologías.

Según la ayuda diagnóstica:

  • Radiografía simple: Solo en un pequeño porcentaje presenta hallazgos, por lo que solo debería usarse cuando se sospecha obstrucción intestinal, perforación intestinal o un cuerpo extraño, aunque tampoco los excluye si no hay alteración de los resultados. La perforación intestinal se confirma con aire intraperitoneal libre en una radiografía de tórax vertical, y según la ubicación de la perforación cambia la probabilidad de detectarla. Se puede obtener una radiografía de tórax lateral vertical, que es más sensible para el neumoperitoneo, ante la sospecha de úlcera péptica perforada. Se detectan aproximadamente 5 ml de aire libre por radiografía simple de abdomen, mientras que una radiografía de tórax vertical detecta tan poco como 1 a 2 ml después de que el paciente ha estado en posición vertical durante 5 a 10 minutos. El hallazgo radiográfico de una matriz curvilínea de pequeñas burbujas de gas (signo de "cordón de cuentas") es patognomónico para la obstrucción del intestino delgado. Otros hallazgos incluyen distensión gaseosa y niveles de aire-líquido.
  • Ultrasonido: es rápido y sin exposición a la radiación, por lo que es de elección en el embarazo. También es el estudio inicial cuando se sospecha aneurisma aórtico abdominal o enfermedad de la vesícula biliar. Además, puede brindar información útil sobre embarazo ectópico, hemoperitoneo, hidronefrosis (cólico renal), pancreatitis, trombosis venosa y apendicitis. No es útil para detectar aire libre (perforación intestinal) o sangrado retroperitoneal.
  • Tomografía computarizada (TAC): estudio de elección en la evaluación del dolor abdominal de etiología no clara; y TAC contrastada en trauma cerrado de abdomen. En pacientes estables con aneurisma aórtico abdominal, la TAC es un excelente estudio para definir el tamaño aórtico y la extensión del aneurisma, e identificar la hemorragia retroperitoneal. La TAC no está limitada por gases intestinales u obesidad y tiene una sensibilidad de casi el 100% en el diagnóstico de aneurisma aórtico abdominal.
    Angiografía: puede ser útil en el diagnóstico y el tratamiento de la isquemia mesentérica, el cual es un diagnóstico de exclusión. La inyección de papaverina en la arteria mesentérica superior puede ayudar a aliviar la oclusión vascular. Por otra parte, no tiene ningún papel en la evaluación emergente de aneurisma aórtico abdominal roto.

 Perla clinica

Imagen 1. Enfoque del dolor abdominal en urgencias y recomendación del abordaje diagnóstico según la localización y sus posibles etiologías.

Mensajes indispensables:

  • Existen múltiples causas de dolor abdominal en urgencias, que pueden ser divididas en quirúrgicas y no quirúrgicas. Hay algunas potencialmente mortales como aneurisma aórtico abdominal, isquemia mesentérica, perforación del tracto gastrointestinal, obstrucción intestinal aguda y ruptura embarazo ectópico; y otras cuyo origen es extra abdominal como el infarto de miocardio de cara inferior. Es importante tener en cuenta las variaciones en los signos y síntomas que presentan los adultos mayores.
  • Es de suma importancia basarse en una buena anamnesis y un buen examen físico que ayude a discernir y enfocar el diagnóstico para solicitar las ayudas diagnósticas necesarias y tener un abordaje oportuno.
  • Hay una variedad de ayudas diagnósticas disponibles, y para hacer un mejor enfoque se recomienda la orientación por cuadrantes; para la mayoría se recomienda la TAC de primera línea, con la excepción del cuadrante superior derecho en el que se recomienda el US como examen inicial.

Viñeta clínica (desenlace):

Ante la presentación clínica se sospecha colecistitis calculosa aguda, por lo que se realiza una ecografía abdominal la cual arroja hallazgos de colelitiasis, con un grosor del colédoco de 9 mm. Para evaluar el riesgo de coledocolitiasis, se solicitan transaminasas, bilirrubina total y directa, amilasa y hemoleucograma, que reportan: AST: 131U/L; ALT: 353U/L; BT: 6,85mg/dL; BD: 5,22mg/dL Amilasa: 101U/L; Hb: 12,2g/dL; Hto: 37%; Leucocitos: 11.700/mm3; Plq:191.000/mcL. Según la escala respectiva se clasifica un riesgo alto de coledocolitiasis, por lo que se indica una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, en espera de una colecistectomía laparoscópica.

Bibliografía:

  1. Kendall J, Moreira ME. Evaluation of the adult with abdominal pain in the emergency department [Internet]. 2019. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-abdominal-pain-in-the-emergency-department?csi=2aa7b339-3c14-458b-8c7f-ac933a882e10&source=contentShare.
  2. Penner R, Fishman M. Evaluation of the adult with abdominal pain [Internet]. 2019. Available from: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-abdominal-pain?csi=a6a86407-ec10-466b-8449-54adef493ff9&source=contentShare
  3. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery E-Book: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Elsevier Health Sciences; 2016 Apr 22.
  4. MacGilchrist A, Iredale J, Parks R. Macleod. Exploración clínica. Edición 13. 2014. Capítulo 8, sistema gastrointestinal.
  5. Dubuisson V, Voïglio EJ, Grenier N, Le Bras Y, Thoma M, Launay-Savary MV. Imaging of non-traumatic abdominal emergencies in adults. Journal of visceral surgery. 2015 Dec 1;152(6):S57-64.
  6. Lowenfels AB. Kehr's sign—a neglected aid in rupture of the spleen. New England Journal of Medicine. 1966 May 5;274(18):1019-.
  7. Swaroop S. Approach to the patient with elevated serum amylase or lipase [Internet]. 2018. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-elevated-serum-amylase-or-lipase?csi=7481347b-d261-4a0c-ad9d 9869bdb9e743&source=contentShare
  8. Montoro Huguet MA, García Egea J, Fabregatt G. Isquemia intestinal. 2010. p. 383–410.

 

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  • Área de interés: Medicina Interna
  • Tipo de programa: Curso
  • Metodología: Presencial
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